聚髌器两种固定方法治疗髌骨骨折的疗效比较

曾本强,罗凌云,杨勇,朱利军,宋小强,杨林,胡兵,陈伟

(四川省成都市温江区人民医院,四川 成都 611130)

髌骨骨折的发生率为 1.05%,中壮年多见,占 5.8%,50岁以上占35.5%,青少年很少发生[1],关于记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折,报道很多,治疗效果也比较满意。而对于记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折,髌爪发生滑脱的相关报道虽然较少,但仍有报道[2]。根据具体情况 ,我院对记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折的方法进行了改良,取得了较好的效果。从2005年1月至2011年1月采用记忆合金聚髌器传统治疗髌骨骨折22例,改进方法治疗髌骨骨折 32例,现将两种方法治疗的效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 传统方法组共22例 ,男性 15例,女性7例;年龄在22～65岁,平均37岁。其中车祸16例,高处坠落5例,行走摔倒1例。3例合并股骨下端粉碎性骨折,5例合并对侧股骨或胫腓骨骨折,粉碎骨折 6例,横行骨折 12例,纵行骨折 3例 ,下极撕脱骨折 1例。改进方法组 32例 ,其中男22例,女 10例;年龄 20～68岁 ,平均年龄为 40岁,粉粹骨折10例,横行骨折 20例 ,下极撕脱骨折 2例,以上均为同一组人员手术。

1.2 手术方法 传统组均采用膝部前内侧弧形切口,常规显露骨折端 ,清理并复位,对于过分粉碎骨折,常规以环形钢丝固定,也可以附以可吸收缝线环扎,使骨折块尽可能达到解剖复位。根据术中实际测量髌骨长度减去 10%～20%,选取合适的记忆合金聚髌器,固定于整复好的髌骨上,术中屈膝大于 90°,以检查骨折的稳定性和复位情况,必要时进行调整,直至达到复位要求。术后患肢抬高,24～48h拔除引流后即可行股四头肌功能锻炼,3～7d后开始做膝部CPM屈伸功能锻炼,1～2周后扶拐仗下床行走。对 1例严重粉粹骨折患者,术中发现固定欠稳定,2周方进行 CPM锻炼,术后根据术中固定牢固情况及术后X线片情况,4～6周左右扶拐部分负重行走,1年左右根据骨折愈合情况取出固定物。另一组是髌骨复位良好后,在髌骨上极前中 1/3位置记忆合金聚髌器髌爪着力点,沿髌骨纵柱钻孔约0.3～0.4cm,固定时将髌爪插入所钻孔中,其余不变,术后拔出引流管后开始进行强有力的 CPM锻炼及膝关节主动伸屈锻炼。 1～2周后扶双拐下地,根据术中以及术后X线片情况部分负重行走。

1.3 统计学方法 使用 SPSS12.0统计软件对所得数据进行分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均获随访 ,随访时间8个月～4年 ,平均1.5年。均无感染、骨折完全愈合、无内固定折断。无取出本器后再骨折和因本器所致的关节功能障碍。按张春才等[3]疗效评定标准评定 ,优:膝关节功能正常,髌骨关节面解剖位愈合;良:膝关节功能正常、偶痛,或伴有髌骨关节面阶梯小于等于2 mm;中:膝关节伸屈可达健侧水平,但下蹲吃力,膝部时有酸痛感,或伴有髌骨关节面阶梯在2～3 mm之间;差:膝关节屈曲大于等于 90°,但不能完成下蹲,膝部经常明显酸痛或伴有髌骨关节面阶梯大于等于3 mm。传统组出现记忆合金聚髌器滑脱 1例 ,行石膏固定4周后适度CPM锻炼,3个月取出记忆合金聚髌器。传统组优14,良5,中 2,差 1。改良组:优 27,良 3,中 1,差 1。传统组优良率86%,改良组优良率 94%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 髌骨骨折术前X线片

图2 记忆合金聚髌器钻孔固定术后X线片

3 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨,上极为一斜面,上后为关节面,下极尖薄,其下后份有髌韧带覆盖,再上为髌骨关节面,因此在记忆合金聚髌器进行固定的时候,下面的记忆合金聚髌器爪固定在下极后份很牢固,一般不容易出现滑脱现象,上极的记忆合金聚髌器爪固定于“斜坡上”,且髌骨表面为髌腱膜及髌骨的骨皮质,坚韧光滑,加之髌韧带的纤维为纵向走行,记忆合金聚髌器的爪尖端部分相对较圆钝,因此记忆合金聚髌器爪尖端通常情况下不能进入髌骨骨皮质内,因此它们之间不能形成较为牢固的固定。在膝关节进行屈曲的时候,骨折间产生的张力有可能使上极的髌爪发生脱落或松动,并且我们在固定的过程中,因记忆合金聚髌器离开 0～5℃的环境,很快产生“记忆张力”,我们往往在短时间内不能准确的控制记忆合金聚髌器的爪与髌骨的接触点,靠前容易滑脱,且记忆合金聚髌器的腰部不能和髌骨表面接触,或靠后均不产生张力带作用,有时甚至记忆合金聚髌器的爪伸入了上极后份的髌骨关节面,对髌股关节面产生不必要的创伤,有时为了调整记忆合金聚髌器的位置,不得不反复的降温升温以及过度撑开,使其不能完全恢复原形[4],降低了记忆合金聚髌器的“记忆张力”,达不到应有的强度,从而产生记忆合金聚髌器爪的滑脱或松动,为了预防这种情况的发生,不敢对患者进行非常有效的关节功能锻炼,或将积极锻炼的时间延后,推迟下地的时间从而导致患者不能在术后康复锻炼的黄金时间进行有效的康复锻炼,最终影响膝关节功能。而当在髌骨上极钻孔后,髌爪固定在所钻孔内,即使早期强有力的功能训练也不会存在髌爪脱落的危险,且它能将记忆合金聚髌器爪在由冷变热发生记忆的过程中产生的张力完全向钻孔的方向传导增加了骨折断端的压力,加强了骨折的稳定,从而可以进行早期强有力的康复锻炼,更大程度的恢复膝关节的功能,即使不能保证记忆合金聚髌器的每一个爪都能伸进髌骨上极所钻的孔中,但只要有一个爪能进入其中,将大大增加固定的牢固性。坚强的固定,是早期功能锻炼的前提,早期的功能锻炼又是关节功能改善的一个重要因素。通过对两组固定方式的比较,改良组优良率达 94%,优于传统固定组,值得临床推广。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 4版.北京:人民出版社,2007:1385.

[2] 贺海怿.记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折 76例 [J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,24(9):906-907.

[3] 张春才,王家林,肖剑,等.镍钛 -聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特性[J].骨与关节损伤杂志,1996,11(2):78-81.

[4] 孙可 ,梁斌 ,尹东,等.镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折失败原因与对策分析[J].中国矫形外科杂志,2007,15(16):12-18.