老年性白内障膨胀期继发性青光眼的治疗方法

高瑞莹 卢善华 李一壮

老年性白内障膨胀期继发性青光眼的治疗方法

高瑞莹 卢善华 李一壮

【摘要】目的 探讨老年性白内障膨胀期继发性青光眼的治疗方法。 方法 对16例16眼老年性白内障膨胀期继发性青光眼患者在应用常规降眼压药物治疗后不能有效降低眼压（用药后眼压仍＞40 mmHg）时，采用1 ml注射器做前房穿刺放液，待眼压稳定2 d后再行白内障联合抗青光眼手术治疗。 结果 所有患者经前房穿刺放液后眼压迅速降低，眼痛、头痛缓解，视力有不同程度的提高，手术前眼压控制在10～18 mmHg。行白内障联合抗青光眼手术后患者矫正视力均≥0.12。 结论 毫针穿刺放液可以缩短降眼压时间，为及早行白内障联合抗青光眼手术创造条件。对白内障膨胀期继发性青光眼患者行联合手术的远期疗效较好。

【关键词】膨胀期白内障；继发性青光眼；毫针；人工晶状体植入术；小梁切除术

老年性白内障膨胀期由于混浊的晶状体突然发生水裂、体积增大，前房变浅，有闭角型青光眼解剖体质的患者此时容易诱发青光眼急性发作。对于急性闭角型青光眼急性发作及老年性白内障膨胀期继发青光眼的患者，通常是在用降眼压药物治疗后，待眼压基本正常后手术，能取得较好的疗效。现将我院2008年6月至2010年3月收治的临床资料完整的老年性白内障膨胀期引起的青光眼患者16例16眼治疗的资料进行总结，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组16例患者，男5例，女11例，年龄56～78岁，平均（67.19±6.61）岁；均为单眼发病，其中右眼9例，左眼7例。患者发病到入院间隔时间均在1周以内，≤3 d者6例，≥4 d者10例。本组16眼选择标准如下：（1）病史：存在缓慢发展的无痛性视力下降病史或曾被诊断为老年性白内障，既往无青光眼病史及青光眼家族史；（2）症状：突发眼胀、视力急剧下降伴同侧头痛、恶心、呕吐等症状，呈典型闭角型青光眼发作者；（3）眼科检查：患眼结膜混合性充血，角膜雾状水肿，前房变浅，瞳孔散大，晶状体乳白色或接近全混浊、膨胀，眼底不能窥进。眼压均＞60 mmHg。术前眼压控制正常后，房角检查结果为无窄Ⅰ～窄Ⅱ者，窄Ⅲ～窄Ⅳ者4眼；房角粘连≤1／2房角范围者5眼，房角粘连≥1／2房角范围者7眼。患者入院时的视力为光感者3眼，手动／眼前者12眼，指数／眼前者1眼，矫正视力均不提高。所有患者给予缩瞳药配合乙酰唑胺、受体阻滞剂及全身高渗药物治疗6～8 h后（眼压仍＞40mmHg），采用1ml注射器做前房穿刺放液，待眼压稳定2 d后行白内障联合抗青光眼手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 前房穿刺法：患眼滴盐酸奥布卡因（倍诺喜）3次，3 g／L左氧氟沙星眼液（海伦）3次，75 ml／L乙醇消毒眼睑皮肤和双手拇指、食指，坐于裂隙灯前，用拇指、食指撑开眼睑，嘱患者向前注视，用1 ml注射器做前房穿刺放液，右眼在鼻侧约3∶00处，左眼于颞侧3∶00处角膜缘内1 mm处，平行虹膜进针1 mm，针的斜面向上，与角膜约呈45°角，进入前房后，即见少量房水流出，角膜变清亮，测眼压8～15 mmHg，若房水流出较少，则可以再次用针头进入原穿刺口向下压或向上轻抬，增加房水流出。所有患者第1次穿刺后仍继续使用局部抗眼压药物治疗。其中5例于第1次穿刺后的第1、2天用药物控制眼压可维持正常；7例于第1次穿刺后的第1、2天因眼压仍高而再次于原穿刺口放液，1次／d；4例于第1次穿刺后的第1、2天因眼压仍高而再次于原穿刺口放液，2次／d。手术前所有患者眼压在10～18 mmHg范围内，所有患者在第1次穿刺后的第3天行白内障联合抗青光眼手术治疗。

1.2.2 手术方法：术中作球后麻醉，充分压迫降低眼压。作上方以穹窿为基底的球结膜瓣，以12∶00角膜缘为基底的中心，做4.0 mm×4.0 mm，1／2厚度的正方形巩膜瓣，分离至角膜缘内1.0 mm，在12∶00处穿刺进入前房，作9∶00透明角膜辅助切口，前房内注入透明质酸钠，环形撕囊，水分离，水分层，手法碎核，吸净晶状体皮质，人工晶状体一期植入，晶状体襻调至水平位，卡米可林缩瞳，切除小梁组织约2.0mm×1.5 mm，相应处作虹膜周边切除，巩膜瓣基底处作间断缝合，球结膜瓣作间断缝合，吸净透明质酸钠，水闭角膜辅助切口。术毕，典必殊眼膏涂患眼，敷料包盖，绷带加压包扎，安返病房。

1.2.3 术后处理：每日观察术后眼部反应、视力及眼压变化，全身糖皮质激素及抗生素治疗。局部滴用含有抗生素和地塞米松的滴眼剂，4～6次／d，托吡卡胺散瞳剂2～3次／d，持续1～2月。术后13眼（81%）不需要局部滴用降眼压药物，眼压可维持正常；3眼（19%）需局部滴用降眼压药后方可控制正常。本研究对16例手术患者进行了14月的随访，无随访丢失。

2 结果

2.1 手术前后矫正视力的变化 术后2周复查，所有患者矫正视力均≥0.12。其中＞0.8者1眼（6%）；0.6～0.8者6眼（38%）；0.3～0.5者7眼（44%）；0.12～0.2者2眼（12%）。

2.2 手术前后眼压变化 术后随访14月，随访期间患者眼压均在10～20 mmHg范围内，其中13眼（81%）不需要局部滴用降眼压药物，眼压可维持正常；3眼（19%）需局部滴用盐酸卡替洛尔（美开朗）降眼压药后方可控制正常。

2.3 手术前后前房及房角的变化 术后前房的深度较术前明显加深，术后房角均较术前增宽、关闭房角有不同程度开放，周边虹膜前粘连的范围变小或消失。

2.4 手术并发症 术中1例出现晶状体悬韧带断裂，将人工晶状体植入睫状沟内，前房出血2眼。术后角膜内皮、基质轻度水肿4眼，瞳孔区渗出膜4眼（治疗后渗出膜吸收），黄斑囊样水肿1眼，瞳孔不圆1眼，后发性白内障4眼，经Nd：YAG激光切开后囊膜视力提高。无浅前房、脉络膜脱离、后囊破裂者、虹膜嵌顿、人工晶状体瞳孔夹持患者。患者于出院后2周复查时，症状均消失。

2.5 杯盘比变化 术后矫正视力0.12～0.2的2例患者患眼杯盘比为0.7～0.8。其余患者杯盘比均≤0.6。

3 讨论

3.1 老年性白内障膨胀期继发性青光眼发病机制分析 老年性白内障膨胀期引起的继发性青光眼，是由于晶状体混浊加重，皮质吸水肿胀，体积增大，前后径增加，导致晶状体-虹膜隔向前移位，前房变浅，房角变窄，更重要的是晶状体前移使其前表面与瞳孔缘部虹膜背面更加紧密相贴，生理性瞳孔阻滞加剧，从而导致后房压力高于前房压力，前推膨胀的周边虹膜贴靠于小梁面，导致房角关闭［1］，从而引起眼压升高。吴章友等［2］研究证明，老年性白内障膨胀期继发性青光眼初期发病时以瞳孔阻滞性青光眼为主，后期由于高眼压会导致广泛性虹膜周边前粘连，所以需行白内障摘除联合青光眼滤过手术，否则术后眼压很难控制。

3.2 高眼压持续状态下的前房穿刺 急性闭角型青光眼急性发作患者和老年性白内障膨胀期继发青光眼的患者，高眼压持续状态时对其视神经损害极大［3］。研究表明，当眼压升高超过视网膜和筛板及视神经的自身调节时，即引起视神经的供血不足。理论上，当眼压＞40 mmHg，可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央静脉阻塞，当眼压＞70 mmHg，持续数分钟即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞，造成不可逆的视神经损害甚至永久失明［4］。因此治疗急性发作眼的关键是尽快控制眼压、开放房角以挽救视功能。急性闭角型青光眼急性发作患者和老年性白内障膨胀期继发青光眼的患者一般以手术治疗为主［5］，但急性发作期眼压高，若进行手术治疗，并发症多且效果差，通常是采用药物将眼压控制在正常范围后再行手术治疗较为理想，以减少手术并发症，尤其是脉络膜暴发性出血等严重并发症［6］。临床证实还有一些患者用药物不能有效控制眼压。本研究中16例患者在应用常规降眼压药物治疗后不能有效降低眼压（用药后眼压仍＞40 mmHg），术前我们采用1 ml注射器做前房穿刺［7-8］，毫针前房穿刺放液，使患眼房水暂时快速引流致眼压迅速下降而缓解剧烈眼痛，以保护视功能，为及早实行白内障摘除联合抗青光眼手术创造条件。高眼压持续状态下前房穿刺的安全性是非常重要的，前房穿刺毕竟是一种损伤性手术，术中有误伤虹膜、晶状体的可能及术后感染的可能。本组病例均在常规药物治疗（静脉滴注200 g／L甘露醇250～500 ml，口服乙酰唑胺及点硝酸毛果芸香碱、盐酸卡替洛尔眼液、布林佐胺眼液）6～8 h后仍不能降低眼压时进行前房穿刺，为避免并发症的发生，术中穿刺时动作轻柔，不能进针太快、太深，穿刺口位于角膜缘内1 mm，太靠近瞳孔区易造成散光，太靠近角膜缘易引起虹膜出血及晶状体损伤，穿刺时针头与角膜呈45°角，使穿刺口有一斜的隧道，以利于伤口愈合。穿刺时一次放液不易过多、过快，以免因眼压过度骤降引起脉络膜脱离、视网膜出血等并发症。本组16例患者在行前房穿刺后眼压均明显下降，患者疼痛缓解，无明显并发症发生。

3.3 老年性白内障膨胀期继发性青光眼的治疗探讨长期高眼压会对视神经造成不可逆的损害，所以应在眼压下降后及时考虑手术治疗，采用小切口手法碎核白内障摘除术和人工晶状体植入既摘除了膨胀的白内障以解除瞳孔阻滞又同期植入后房型人工晶状体［9］，同时联合小梁切除术能够解决房水的引流，使术后眼压降至正常［10］。为了取得满意疗效，减少并发症的发生，术前应尽可能降低术前眼压。本组16例患者术前使用药物及毫针前房穿刺放液等方法充分降低眼压，手术在显微镜下操作，术中层次清晰，巩膜瓣剥离完整，16例患者均一期植入人工晶状体。研究表明，高眼压能使瞳孔括约肌麻痹，瞳孔散大变形，不易回缩，所以术中我们尽可能采用直径6.5～7.0 mm大小的后房型人工晶状体，以防止术后发生瞳孔夹持。术后常规给予典必殊滴眼液点眼并用托吡卡胺滴眼液每天扩瞳以减少虹膜粘连，并全身适当输液以控制术后前房炎性反应。术后通过使用激素及短效扩瞳滴眼液后，角膜水肿迅速消退，1周左右角膜完全透明，前房内炎性渗出物、前房积血也完全吸收。术后黄斑囊样水肿1例于出院后2周复查时，水肿消失。术后4例后囊混浊病例术后均行后囊Nd：YAG激光截开术，视力得以恢复。本组患者在随访期间眼压在10～20 mmHg范围内，其中有3眼因术后滤过泡部位纤维组织轻度增生，眼压偏高，需加用盐酸卡替洛尔滴眼液（美开朗）2次／d点眼，眼压能控制在正常范围。老年性白内障膨胀期引起的继发性闭角型青光眼如未能及时行手术治疗，会导致患者视神经受损，影响视功能。所以对此类患者应在明确诊断的前提下尽早考虑手术治疗，以保护患者有用的视功能。

大多数老年性白内障膨胀期继发性青光眼患者可通过行白内障摘除术联合小梁切除术治愈，术前持续高眼压引起的视神经萎缩是术后视力低下的主要原因。术前做毫针前房穿刺放液是治疗高眼压持续状态的有效方法，可以减轻高眼压造成的视功能损害，还可以避免长期用大量脱水药引起的不良反应，迅速降眼压缓解患者的痛苦，并发症少，效果明显。提倡膨胀期老年性白内障尽早实行手术治疗是预防老年性白内障膨胀期继发性青光眼的重要措施。

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［中图分类号］R 775.3

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.017

收稿日期：（2011-06-30）

作者单位：210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院南京宁益眼科中心

Treatment of secondary glaucoma due to intumescent senile cataract

GAO Rui-ying，LU Shan-hua，LI Yi-zhuang．Nanjing Ningyi Eye Center，Affiliated Drum Tower Hospital ofMedical Collegeof Nanjing University，Nanjing 210008，China

【Abstract】Objective To investigate the treatment for secondary glaucoma due to intumescent senile cataract（SGISC）. M ethods Sixteen SGISC eyes（16 cases）received treatmentwith conventional drugs decreasing intraocular pressure（IOP），but the IOP could not be effectively reduced.Oneml syringeswas used to puncture the anterior chamber fluid.After the IOPwas controlled for 2 days，sixteen SGISC eyes（16 cases）underwent combination treatment of cataract extraction and anti-glaucoma surgery. Results All patients showed good effects.IOPwas rapidly reduced，and eye pain and headache eased，eyesight improved in varying degrees.The postoperative visual acuity of all patients were higher than 0.12. Conclusions Oneml syringes used to puncture the anterior chamber can quickly reduce IOP and provide the conditions for early surgery.The clinical results show that combination of cataractextraction and anti-glaucoma surgery has long term good effect for the patients.

【Key words】intumescent cataract；secondary glaucoma；1m l syringes；intraocular lens implantation；irabeculectomy