起搏器植入对80岁以上老年人心功能影响的临床研究

朱启伟 白永怿 骆雷鸣 高鹏 曹瑞华

起搏器植入对80岁以上老年人心功能影响的临床研究

朱启伟 白永怿 骆雷鸣 高鹏 曹瑞华

【摘要】目的 探讨起搏器植入对≥80岁老年人心脏结构和功能的影响。 方法 观察2007年11月至2010年8月在我院老年病房住院的植入永久性起搏器的年龄≥80岁老年患者及同期住院且年龄、性别等相匹配的无起搏器植入的患者，比较2组患者血浆氮末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平、心脏超声相关参数等指标。结果 与对照组相比，起搏器组血浆NT-proBNP水平显著升高，校正心衰、肾功能不全、贫血等因素后，这种差别依然显著；起搏器组左室射血分数（LVEF）显著下降，左房内径扩大、左室收缩末内径增大，室间隔、左室后壁增厚，左室质量指数增加，差异均有统计学意义。 结论 起搏器植入对≥80岁老年人心脏结构和功能有一定的影响。

【关键词】老年人；起搏器；氮末端脑利钠肽前体；心功能

永久性心脏起搏器已广泛应用，但这一人群中心力衰竭（心衰）的发生率较高，主要与年龄大［1］、合并房颤、心肌梗死等较多有关［2］。但心室起搏本身也可引起或加重心衰［3］，因为心脏收缩的机械效应依赖于很多因素，左室不同部分的同步收缩即是其中一个方面，而心室内和心室间的同步收缩依赖于正常电活动［4］，起搏器植入后改变了心脏正常的起搏传导顺序导致心室与心房、心室内及心室间运动不协调，从而影响心脏射血能力。目前关于起搏器植入后对心功能影响的研究较多，但针对≥80岁老年人的相关研究却鲜见报道，本研究拟探讨起搏器植入对高龄老年人心脏结构和功能的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2007年11月至2010年8月在我院住院安装永久性起搏器的年龄≥80岁患者，纳入同期住院的无心脏起搏器植入的≥80岁老年患者作为对照组，排除有严重肝脏疾病、6月内有急性心肌梗死发生、恶性肿瘤等疾病的患者。起搏器组纳入54例，其中男53例，女1例，年龄80～98岁，平均（88± 4.01）岁，起搏器植入时间（6.7±4.6）年，其中20例为双腔起搏器，34例为单腔起搏器；对照组54例，其中男51例，女3例，年龄80～100岁，平均（87.35± 3.79）岁。起搏器组和对照组在年龄、性别、合并疾病等方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 入院第2天晨起空腹抽血查血常规、血生化，用电化学发光双抗体夹心免疫技术（ECLIA）测定氮末端脑利钠肽（NT-proBNP），入院第2～5天完成心脏超声检查，测量左室射血分数（LVEF）、射血时间，左房内径（LA）、左室收缩末内径（LVSD）及舒张末内径（LVDD）、室间隔及左室后壁厚度等参数，根据Devereu校正公式计算左室质量［5］，根据Stevenson公式计算体表面积［6］，用左室质量／体表面积计算左室质量指数，采集患者合并疾病的情况进行分析。

1.3 统计学处理 将患者分为起搏器组和对照组，采用SPSS 17.0统计软件进行分析，连续变量用均数±标准差表示，血浆NT-proBNP呈偏态分布，对数化后呈正态分布，故对NT-proBNP进行对数化后的参数检验。数据分析采用student t检验及卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏功能 起搏器组血浆NT-proBNP水平为（1770±2416）pg／ml，对照组为（909±1856）pg／ml，2组lg（NT-proBNP）差异具有统计学意义（P＜0.01），起搏器组血浆NT-proBNP水平显著高于对照组，调整心衰、肾功能不全及贫血等因素后，这种差别依然存在。与对照组相比，起搏器组LVEF较低，差异有统计学意义（P＜0.01）；2组间左室射血时间无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者血浆指标及心脏超声参数比较（±s，n＝54）

表1 2组患者血浆指标及心脏超声参数比较（±s，n＝54）

注：SCr：血肌酐；Hb：血红蛋白；与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

起搏器组 对照组lg（NT-proBNP） 2.89±0.61**2.48±0.67 SCr（μmol／L） 101±49 94±29 Hb（g／L） 127±19 124±16 LVEF（%） 57.43±5.71**60.48±5.94射血时间（ms） 288±32 290±27 LA（mm） 41±5**38±5 LVSD（mm） 34.33±3.88*32.94±3.49 LVDD（mm） 49.85±5.13 49.32±4.00室间隔厚度（mm） 11.20±1.61*10.41±1.35左室后壁厚度（mm） 10.44±1.33*9.96±0.99左室质量（g） 205±54*184±35左室质量指数 116±30*106±22项目

2.2 心脏结构 起搏器组LA、室间隔及左室后壁厚度均显著高于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。起搏器组左室质量显著高于对照组（P＜0.05），2组左室质量指数差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

血浆脑利钠肽水平是集血流动力学异常、炎症和预后状态的综合指标［7-8］。脑利钠肽是当心室受到容量或压力负荷时由心肌细胞分泌进入循环的，B型脑利钠肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）水平与心肌质量、室间隔及左室后壁厚度呈正相关［9］。与BNP相比，NT-proBNP具有无活性、半衰期长、心功能受损时浓度升高更明显、分子量大易于测定，且在所有商用NT-proBNP检验方法中其结果都高度一致等特点，成为目前临床常用且有效的评价心功能的敏感指标［10］。有学者研究认为NT-proBNP可以作为监测起搏器植入患者心功能的指标［11］。本研究用NT-proBNP水平来评价起搏器对老年人心功能的影响，结果发现起搏器植入组NT-proBNP水平显著高于对照组，且这种影响是独立于心衰、肾功能不全、贫血等因素之外的［12-13］。在对≥80岁老年人心功能的研究中，Vaes等［14］发现在心功能正常的≥80岁老年患者中，低水平NT-proBNP可以排除心脏结构异常，当NT-proBNP水平升高时有必要进一步检查以明确有无心脏结构的异常。本研究中与对照组相比，起搏器组NT-proBNP显著升高，室间隔、左室后壁增厚，左心房扩大、左室质量及质量指数增加，差异均有统计学意义，表明在≥80岁老年人中起搏器引起NT-proBNP升高可能与心脏结构和功能的改变有关。

随着生活水平的提高及治疗水平的不断进步，因高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等疾病而行起搏器植入的人越来越多，起搏器的治疗给这部分人带来诸如缓解症状、延长生命、提高生活质量等益处，但研究表明起搏器植入可加重原有心衰患者的心衰症状［3］，对植入起搏器前无心功能不全的患者也可引起不同心功能的下降［8］。起搏器植入后心功能会有不同程度下降，目前认为其主要原因包括：（1）房室同步收缩丧失可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降＞50%，如Naegeli等［15］研究发现与DDD型起搏相比，VVI型导致血浆BNP和NT-proBNP升高2～3倍；（2）房室瓣关闭不全引起收缩期血液反流回心房，增加心房负荷；（3）心房压力增高抑制了周围血管正常的收缩反射导致血压下降；（4）心室、心房电活动的室房逆向传导等。其中房室收缩协调性丧失是最重要的原因，于是近年来很多研究在探讨如何能最大程度保留房室运动的协调。Kürüm等［16］研究认为DDD起搏优于VVI起搏，Albertsen等［17］在对高度房室传导阻滞患者的研究中发现，与DDD相比，双心室起搏（biventricular，BiV）能最大程度降低左室不同步性，保留左室功能，减少NT-proBNP，而Lewicka-Nowak等［18］发现在左室功能正常的患者，右室顶部起搏导致左室收缩和舒张功能下降，右室流出道起搏可减少不良影响，能减慢右室起搏所致的心脏重塑，且随访7年后发现不论是临床症状还是心脏超声参数，流出道起搏均优于右室顶部起搏，流出道起搏组NT-proBNP也更低。在本研究中双腔起搏患者血浆NT-proBNP与单腔起搏相比无显著差异，可能与样本量少、≥80岁老年人影响因素多有关。

随着对起搏器引起心功能不全机制的深入研究及起搏器技术的不断进步，相信起搏器植入对心功能的影响会越来越小。

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［中图分类号］R 541

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.024

收稿日期：（2011-09-02）

作者单位：100853北京市，中国人民解放军总医院南楼临床部心血管内二科

Effect of pacemaker implantation on heart function in elderly patients aged 80 and over

ZHU Qi-wei，BAIYong-yi，LUO Lei-ming，GAO Peng，CAO Rui-hua．The Second Department of Geriatric Cardiology，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

【Abstract】Objective To explore the effect of pacemaker implantation on the structure and function of heart in elderly patients aged 80 and over. M ethods The clinical data of old in-patients（≥80 years old）with or without pacemaker implantation in our hospital during November 2007 to August 2010 were analyzed to find whether there were any differences in serum level of NT-proBNP and the parameters of echocardiography between two groups. Results The serum level of NT-proBNPwas significantly higher in pacemaker group than thatof control group.After adjusted for heart failure，chronic renal failure and anemia，there was significant correlation between pacemaker implantation and levels of NT-proBNP.Patients with pacemaker showed lower LVEF and higher leftatrial diameter，left ventricular systolic dimension，interventricular septum，posterior left ventricle，left ventricularmass index. Conclusions Implanted pacemaker shows adverse effect on structural and function of heart in elderly patients aged 80 and over.

【Key words】aged；pacemaker；N-terminal pro-B-type natriuretic peptide；heart function