成功救治胎母输血1例

李惠敏

胎母输血(FMH)是指母体和胎儿血循环之间胎盘屏障的完整性发生破坏致母体血循环中存在胎儿血液［1，2］。输血量小于0.1 ml FMH十分常见［3］，输血量超过30 ml或为50%胎儿血容量称之为大量胎母输血［1］。大量胎母输血可致胎儿贫血、死胎、死产及新生儿死亡［4］。国内相关报导较少，未能引起临床医师足够的重视，以致产生不良后果。本文报告1例我院收治的胎母输血病例，并浅析救治过程中的经验教训。

1 病例报告

患者，29岁，G2P1，因“二胎，孕足月，感胎动少2 d”于2010年7月27日10∶40入院。平素月经规律，末次月经2009年11月1日，预产期2010年8月8日。妊娠期间经过良好。定期产检，无异常发现。既往史无特殊。2008年7月顺娩一男婴，体重3 400 g，产后1 d新生儿夭折，原因不详，无产后大出血及感染史。入院查体：T 36.3，P 90次/min，R 20次/min，Bp 100/70 mm Hg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺未闻异常，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。产科检查：宫高32 cm，腹围98 cm，胎先露头，固定。无宫缩，胎心140次/min，规律。骨盆外测量正常，宫颈Bishop评分3分。

辅助检查：患者血型“O”型，丈夫血型“A”型，2010年4月21日查抗体效价1∶8。门诊NST试验胎心基线140次/min，有一处轻微减速。B超示：BPD 9.7 cm，FL 7.0 cm，AFV 4.6 cm，S/D 2.16，超声下胎儿生物物理评分8分。血尿常规、血凝四项、随机血糖、心电图均正常。

考虑患者胎动少，NST不满意，第一胎足月产后1 d新生儿夭折，诊断为：孕38+2周第一胎头位，胎心监护可疑异常，珍贵儿。

处理：入院后予吸氧，当天上午复查NST有两次自然减速，胎心最低达70次/min，继续胎监走纸20 min，NST呈反应型，下午复查NST呈小正炫波，胎动无加速，遂行OCT试验呈可疑阳性。考虑反复胎监可疑异常，珍贵儿，征求患者及家属意见后，当晚在硬膜外麻醉下行剖宫产术：消毒前听胎心140次/min，术中见羊水Ⅱ度污染，顺利娩出一男活婴，皮肤极度苍白，重3 150 g，Apgar 1 min评分5分，经新生儿急救复苏后5、10 min均7分，即刻采脐血查优生五项、CRP，新生儿迅速转儿科。胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，手术顺利，术中出血约300 ml。患者安返病房，胎盘送病理，新生儿转儿科后立即查血型为O型RH D+，血凝四项、血小板无异常，Hb 29 g/L，极重度贫血。

术后抗感染、缩宫治疗，考虑胎儿宫内失血与胎母输血有关，即查母血AFP、抗心磷脂抗体、抗核抗体。7月29日各项化验回报：AFP 9264.80 ng/ml，抗心磷脂抗体、抗核抗体均(+-)，优生五项、CRP均(-)。病理回报：绒毛膜板下及绒毛周围大量纤维素沉积，小灶性梗死。术后7 d腹部伤口拆线，甲级愈合，出院。

患者之子，生后在新生儿科输血接受治疗，Hb上升至150 g/L，出院。现1岁半，随访生长发育正常，未见神经系统后遗症，亦未见其他方面并发症。

2 讨论

2.1 1954年开始有FMH个案报道，病因有胎儿因素(胎儿畸形等)、胎盘因素(前置胎盘、胎盘早剥、绒毛膜癌、脐静脉血栓等)、母体外伤和治疗干预(外倒转术、羊膜腔穿刺等)等［1］。但绝大多数原因不明，Giacoia等［5］报道82%无任何诱因。因疾病的隐匿性和症状非特异性，在多数情况下不易发现，胎儿出现失代偿之前，临床表现均正常，故产前诊断非常困难。文献报道宫内诊断的经典依据为“胎动减少或消失、正炫波形、胎儿水肿”三联征。正炫波形是因为胎儿贫血，胎动减少可能是胎儿分流氧气保护重要器官(大脑、心脏、肾上腺等)，水肿则胎母输血已持续较长时间［1］。

2.2 有时产科疾病进展迅速，以致事后评判临床处置时总会出现不及时和不到位之处，尽管医生已尽全力，当出现不良预后事件使医院和医生面临医疗投诉时这种情况尤其突出，令人印象深刻。本病例具备三联征前两条要素，提示胎动减少、正炫波形仍是临床上较早表现，虽当晚及时终止妊娠，结局良好，但遗憾的是术后发现新生儿极度苍白，才考虑到胎母输血，并未在第一时间作出正确决定，以致新生儿极度贫血。可能的原因：(1)对该病认识不足。(2)超声下胎儿生物物理评分8分。(3)胎心监护基线基本无变化，NST试验有一段时间呈反应型，术前胎心正常。这几个因素有一定的迷惑性，且目前胎心监测手段有限，不出现异常减速并不能保证宫内环境任何时期都是安全的。因此，医生应重视孕妇主诉，胎心监护则是简便无创伤的检查，能提供早期诊断信息。任何胎动减少或消失的孕妇，尤其有不明原因不良孕产史者，要高度怀疑大量胎母输血可能，及时排除。

2.3 怀疑胎母输血，目前常用实验室检查和辅助检查方法有(1)K-B试验：检测母血中胎儿红细胞，是目前最为常用、有诊断价值的方法［5］。(2)检测母血中AFP(甲胎蛋白)：当胎盘屏障破坏出血时母血中AFP值会异常增高［6］。(3)多普勒超声：通过胎儿大脑中动脉峰值流速和脐静脉最大流速预测胎儿贫血和FMH的发生［4］。另外还可查抗心磷脂抗体、抗核抗体寻找病因。总之，准确、及时的诊断及处理是新生儿良好预后的关键。

1 Markham LA，Charsha DS，Perelmuter B.Case report of massive fetomaternal hemorrhage and a guideline for acute neonatal management.Adv Neonatal Care，2006，6：197-207.

2 Dziegiel MH，Nielsen LK，Berkowicz A.Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytometry.Curr Opin Hematol，2006，13：490-495.

3 Bakas P，Liapis A，Giner M，et al.Massive fetomaternal hemorrhage and oxytocin contraction test：case report and review.Arch Gynecol Obstet，2004，269：149-151.

4 Sueters M，Arabin B，Oepkes D.Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22：186-189.

5 Giacoia GP.Severe fetomaternal hemorrhage：a review.Obstet Gynecol Surv，1997，52：372-380.

6 Katiyar R，Kriplani A，Agarwal N，etal.Detection of fetomaternal hemorrhage following chorionic villus sampling by Kleihauer Betke test and rise in maternal serum alpha feto protein.Prenat Diagn，2007，27：139-142.