糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术联合硅油填充术后激光治疗的现状与进展

张海江 李铮 苏陆青 李世强 张月玲

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是一种进展性的微血管病变，而增殖期糖尿病性视网膜病变(prepro liferative diabeticretinopathy，PDR)是糖尿病患者的主要致盲原因。增殖性糖尿病视网膜病变是玻璃体切割手术的常见适应证，玻璃体切割手术常联合硅油填充术。术后视网膜光凝可以使眼底新生血管萎缩，减轻黄斑水肿，从而达到保存视功能，提高视力的治疗结果。现将激光治疗的基本原理、PDR玻璃体切割手术的适应证以及PDR玻璃体切割手术联合硅油填充术后激光治疗的必要性等作一综述。

1 DR激光光凝治疗的基本原理

DR的病理改变为毛细血管基底膜增厚及毛细血管周细胞的丧失，微血管瘤形成，形成视网膜血管无灌注区及视网膜新生血管。DR出现毛细血管闭锁，视网膜组织缺血、缺氧，引起新生血管刺激因子释放，因而产生新生血管。视网膜光凝治疗降低视网膜外层的新陈代谢和耗氧量，可阻断这一病理过程［1］。激光治疗DR的有效性和安全性已被众多的研究所证实，其机制为:光凝破坏视网膜缺血区，减少新生血管生长因子的产生，光凝主要破坏耗氧多的视网膜外层，既减少了氧耗，又使得来自脉络膜的氧易于向视网膜内层游散，结果使视网膜血液循环得以改善。此外，光凝后视网膜中周部缺氧区减少，使黄斑血供相对增加有利于保持中心视力［2］。还可促进视网膜色素上皮产生新生血管抑制因子，从而防止新生血管的形成和促进已形成的新生血管消退及黄斑水肿的减轻或消失，阻止DR的发展，减少视力严重损失的发生率［3］。

2 PDR玻璃体切割手术的适应证

增殖期糖尿病视网膜病变可合并很多严重的并发症，这些并发症均需行玻璃体切割手术。玻璃体积血、新生血管膜及牵拉性视网膜脱离，以及持久的黄斑水肿及渗出等，常导致失明或严重视力丧失，均列为玻璃体手术的适应证［4，5］。

2.1 玻璃体积血由玻璃体部分后脱离或新生血管膜收缩引起。若伴有视网膜脱离、虹膜新生血管、黄斑水肿，应立即手术以避免不可逆损害;致密的或反复的出血，应及早手术;眼B型超声检查存在牵拉，也应及时手术［6］。长时间不吸收的玻璃体积血不仅影响视力，而且还会刺激玻璃体和视网膜增殖，同时还影响了对视网膜的光凝治疗。没有进行全视网膜光凝的出血6－8周不吸收，应该行玻璃体切割手术;新生血管长入玻璃体腔的应该尽早手术。Ⅰ型糖尿病患者发生玻璃体积血时，玻璃体粘稠，玻璃体和视网膜增殖快，容易形成牵拉性视网膜脱离，故应该尽早手术。

2.2 PDR发生牵拉性视网膜脱离范围小，且未影响到黄斑时，可观察。但是当患者出现视物变形或视力下降至0.1以下时，说明黄斑区附近存在牵拉性因素，应该尽快行玻璃体切割手术。对有牵拉性视网膜脱离合并孔源性视网膜脱离时，应该行玻璃体切割手术。术中不仅可以封闭视网膜裂孔，还可以清除裂孔旁的增殖膜，从而提高了手术的成功率。另外，没有牵拉性视网膜脱离但有黄斑前纤维膜，同时出现视物变形或视力下降至0.1以下，也应该尽快行玻璃体切割手术。

2.3 玻璃体粘稠和未发生玻璃体后脱离的PDR患者容易发生视网膜前大量的出血，出血难吸收，易形成大面积的增殖膜，从而对视网膜产生牵拉，容易发生多次出血和视网膜脱离。故发生视网膜前大量出血时，应该尽早行玻璃体切割手术，术后尽早完成全视网膜光凝。

2.4 PDR患者行全视网膜光凝后，仍有部分患者病情不能得到控制，继续进展，发生玻璃体积血。行玻璃体切割手术后，由于手术破坏了玻璃体和视网膜的联系，从而使视乳头和视网膜的新生血管不再发展，不再发生玻璃体积血。

2.5 PDR患者虹膜红变合并玻璃体积血时，因为屈光间质的混浊，不能进行全视网膜光凝，此时应该行玻璃体切割手术，术后尽快行全视网膜光凝或联合周边视网膜冷凝。

2.6 黄斑水肿是影响DR患者视力的主要原因之一，在患糖尿病25～30年以后，大约有30%的患者会发生黄斑水肿［7］。持久的黄斑水肿对视力影响很大，当患者视力下降至0.1以下时，可行玻璃体切割手术，术中切除玻璃体并联合玻璃体腔注药，可以减轻黄斑水肿。

2.7 PDR患者视网膜增殖严重、合并牵拉性视网膜脱离、视乳头或视网膜广泛新生血管及合并虹膜红变时，需联合硅油填充，以增加手术成功率，减少术后并发症。

3 PDR玻璃体切割手术的并发症

闭合式玻璃体手术是20世纪70年代兴起的一种眼科显微手术技术，80年代后期在我国开始发展。由于玻璃体切割手术是一种涉及结膜、角膜、巩膜、晶状体、睫状体、脉络膜、视网膜等组织的眼内显微手术，并且糖尿病患者的体质、对手术和药物的反应及术后的恢复与普通患者不同，故手术并发症种类相对较多，发生率较高。因此，术前不仅要清楚手术的目的，而且还要充分估计到可能发生的并发症。

3.1 眼压升高 玻璃体切割手术后一过性或持续性高眼压是临床上常见的并发症之一［8，9］。玻璃体切割手术后眼压升高多发生在术后1周之内，其原因很多，其发病机制有以下因素:因填充膨胀气体或硅油引起眼压高;联合其他手术;术后炎症反应重，前房渗出物引起眼压高;脉络膜睫状体水肿或脱离，虹膜向前移位，引起房角关闭和高眼压;术后再次出血，引起血影细胞性青光眼;术后使用激素药物治疗，引起的反应性眼压高。但高眼压的发生主要还是与PDR严重程度、是否联合其他术式及术后葡萄膜反应的严重程度有关［10］。

3.2 玻璃体积血 糖尿病视网膜病变的玻璃体切割手术后出血发生率较高，特别是在Ⅰ型患者、大面积视网膜新生血管或视乳头新生血管的患者、虹膜房角存在新生血管的患者以及伴有凝血机能障碍的患者。视网膜激光光凝不充分是手术后晚期出血的主要原因［11］，术中行足量的光凝可降低术后出血。另外，还与新生血管断端手术后渗血、新生血管增生有关［12］。硅油填充可减少视网膜出血弥散到玻璃体腔。

3.3 虹膜红变和新生血管青光眼 其发病机理是虹膜红变引起房角结构的改变，进而引起房角粘连和闭锁。常发生在术前存在虹膜红变;无晶状体眼或人工晶状体眼;术后视网膜未复位;大面积视网膜缺血等情况。

3.4 PDR玻璃体切割手术的并发症还有角膜上皮延迟愈合或反复糜烂、白内障、视网膜脱离、眼内炎等。

3.5 PDR在玻璃体切割手术中有视网膜增殖严重、合并牵拉性视网膜脱离、视乳头或视网膜广泛新生血管及合并虹膜红变时，常常联合硅油填充。PDR患者玻璃体切割术后高眼压，是玻璃体切割联合眼内填充术后比较常见的并发症［13］，硅油填充术后继发性青光眼的发生率达5% ～22%［14］，主要原因是瞳孔阻滞和前房硅油。并发症还有角膜变性、白内障、视网膜增殖及屈光的改变等。

4 PDR玻璃体切割手术联合硅油填充术后激光治疗的必要性

对于早期的DR患者可以行激光治疗，但对于PDR的患者只能行玻璃体切割术治疗，才能有效地清除玻璃体出血，解除增殖的纤维血管膜对视网膜的牵拉，从而挽救PDR患者的视力。但单纯使用玻璃体切割术效果并不理想，因为术后仍会继发新生血管性青光眼及玻璃体出血等严重的并发症，只有同时应用激光治疗才能彻底控制术后PDR的进展［15］。激光治疗并不能显著提高患者的视力，但可以使病变趋于稳定［16］。

PDR玻璃体切割手术中联合硅油填充有降低术后再次玻璃体出血的发生率;减少视网膜出血向前房弥散;抑制视乳头或视网膜新生血管的继续发生;帮助视网膜复位;抑制视网膜的增殖等作用。但是填充硅油并不能完全避免再次玻璃体出血、新生血管继续生长和虹膜红变的发生、视网膜脱离复发，同时硅油不能在眼内长期存留。另外，术后视网膜的缺血仍然存在，玻璃体的屏障和新生血管抑制作用受到破坏，眼底病变仍然会进一步发展，所以玻璃体切割手术联合硅油填充术后也要尽快完成全视网膜光凝。术后尽早完成全视网膜光凝不仅可以使视网膜新生血管萎缩，对治疗和预防视盘新生血管同样有效［17］，防止再次出血，降低视网膜脱离复发率，更重要的是可以阻止虹膜红变的发生。另外，玻璃体切割手术联合硅油填充术后尽快完成全视网膜光凝也可以缩短硅油在眼内的存留时间，尽快地取出硅油，减少硅油在眼内存留的并发症。

综上所述，DR的发生机制十分复杂，目前仍无有效药物和治疗方法阻止其发展。激光光凝是目前治疗糖尿病视网膜病变的有效方法之一，其中，全视网膜激光光凝术已成为治疗增生型DR(PDR)最有效的手段。但是PDR有玻璃体积血、玻璃体视网膜严重增殖、牵拉性视网膜脱离及视乳头和大片视网膜新生血管时，单纯激光治疗不能改善和控制眼底病变的发展，必需联合玻璃体切割手术。对复杂的PDR，玻璃体切割手术需联合硅油填充，以增加手术成功率。玻璃体切割手术联合硅油填充术后及时的补充激光治疗对于巩固玻璃体切割手术效果是有一定的作用的，以确保准确、有效地治疗糖尿病视网膜病变，挽救患者视功能。

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