基层医院早期乳腺癌保乳手术治疗可行性分析

陈立牛 张海荣 刘文建 李世拥

乳腺癌是女性患病率较高的疾病之一。其发病率逐年上升［1］，沪、京、津及沿海地区为我国乳腺癌高发区。乳腺癌主要发生于女性，男性乳腺癌约占1%。20岁以前少见，30岁以后发病率迅速上升。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。有乳腺癌家族患者、乳腺良性疾病者、高脂饮食、肥胖及过早发生性行为均可增加乳腺癌的危险性。早期乳腺癌保乳手术及术后辅助治疗，是近年来治疗乳腺癌的新的发展方向。大量循证医学表明随着乳腺癌早期筛查和综合治疗的高速发展，使早期保乳手术有了良好的基础，目前在国内大城市可以达到1/3，传统的根治术手术创伤大，术后生活质量降低，影响美观。因此，对2004年6月至2010年8月对58例实行保乳手术治疗的早期乳腺癌患者情况详细介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例患者均为女性，年龄31～56岁，平均年龄42岁;肿瘤直径均＜2.5 cm;肿瘤位外上象限41例，外下象限15例，内上象限2例。浸润性导管癌38例，导管内癌5例，导管内乳头状瘤局部癌变1例，导管内癌伴浸润性导管癌10例，粘液腺癌4例，无炎性乳癌。

1.2 保乳手术适应证 (1)肿瘤为单发;(2)肿瘤大小在3 cm以内;(3)未触及腋窝淋巴结肿大;(4)无皮肤和胸壁红肿等炎症表现;(5)肿瘤距乳晕在2 cm以上;(6)肿瘤较大，经新辅助化疗肿瘤缩小在3 cm以内者也可考虑行保乳手术。

1.3 手术治疗的禁忌证 (1)病灶＞4 cm，边界不清楚者;腋窝淋巴结明显肿大或临床上考虑有淋巴结转移者;(2)乳房较小，但肿瘤较大，术后不能保持乳房外形者;不愿接受保乳手术治疗者;(3)不同象限二个或以上肿瘤;(4)妊娠、哺乳期患者(哺乳期患者在终止哺乳后可考虑);(5)肿瘤切缘连续多次阳性;(6)既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗;(7)活动性结缔组织病;(8)多发散在恶性钙化灶。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法:保乳手术尽量切除原发肿瘤病灶，应设计保留乳房外形，在手术前先注射2 ml的蓝色染料在瘤体内，轻揉2～3 min后，使染料充分吸收再开始进行手术。注射染料对手术无影响，切除时肿瘤周边放多少范围已经在术前讨论得到确认。肿瘤摘除后在外侧继续延长切口，切开腋窝筋膜，在深处寻找已经蓝染的前哨淋巴结。前哨淋巴结活检术(SLNB)阴性患者单纯切除肿瘤及区段切除。SLNB阳性则行腋淋巴结清扫术，我院采用的是两切口，肿瘤切除后腋窝淋巴结清扫另做切口，清扫包括第一水平、第二水平的淋巴结，指背阔肌前缘至胸小肌内侧缘的淋巴结。找到胸大肌外缘，拉钩拉开清扫胸大小肌间沟淋巴结，找到腋静脉并予以保护清扫腋窝淋巴结。

1.4.2 术后均进行辅助治疗:包括放疗、化疗及雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)阳性患者内分泌治疗，化疗方案近年来紫衫类(紫杉醇、多西他赛)疗效肯定，有逐渐替代传统药物甲氨喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)的趋势，另外还有赫赛汀(曲妥珠单抗)靶向药物治疗等，无淋巴结转移患者可不采用放疗。

1.5 评定标准 按照JCRT标准美容评定进行评价，优:患侧与健侧乳房相似。良:患侧与对侧乳房有小差别如大小不对称等。差:患侧乳房出现较严重的并发症水肿、皮肤凹陷及复发。

2 结果

术后并发症为皮下积液3例，部分皮瓣坏死2例，皮下出血2例，上肢淋巴水肿3例。术后随访1～5年，死亡5例，其中死因为肿瘤转移3例，为其他疾患导致2例。术后乳房美容评定标准进行评价:优 36 例(62.1%)，良 19 例(32.8%)，差(复发)3 例(5.1%)，总满意率为94.9%。

3 讨论

乳腺癌是全身性疾病，随着观念的改变，从以往手术的扩大到改良到保乳手术，手术越做越小，术后5年生存率逐年提高，在2011年上海第11届全国乳腺癌会议上提出，上海市乳腺癌临床医学中心已将乳腺癌患者术后5年生存率从79.8%提高到89.9%，整整提高了10个百分点。

综合58例早期乳腺癌患者，具有保乳手术治疗适应证，术后并发症少，美容效果总的满意率为94.9%，保乳手术后患者生活信心提高，保持了乳房外形;近年来新辅助治疗研究的不断提高，使得保乳手术患者的术后生存率、复发率与传统根治手术无统计学差异［2，3］。目前开展的早期乳腺癌患者术中进行SLNB可以避免80%以上的早期患者行乳腺癌根治手术，从而避免了早期患者在传统方法上一律行改良根治术所产生的并发症，而且没有增加腋窝的局部复发率及整体病死率，目前也没有发现其他的不良后果，提高了早期乳腺癌保乳手术切除率，但SLNB有一定的误差，准确率在85% ～90%［4］，须待进一步提高准确率。

因此，早期乳腺癌保乳手术及术后辅助治疗效果均与传统改良根治手术无明显差异，随着我国保乳手术水平的不断提高，实践经验的积累，保乳手术在治疗早期乳腺癌所占的比重越来越高，通过研究表明，早期乳腺癌行保乳手术在基层医院应用治疗是安全有效可行的。

1 Une Y，Bing Z.Research progress in the use of drugs for breast cancer targeted therapy.Chin J Clin Oncol，2008，5:320-325.

2 In LJ，Fourquet A，Vicin FA.Mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast irradiation:long-term outcome and prognostic significance of patient age and margin status.Int J Radiat Oneol Bid Phys，2001，50:991-1002.

3 张慧明.我国乳腺癌保乳手术应注意的几个问题.中华医学杂志，2008，88:73-76.

4 Aradub VL，Hsieh YC，Clauson J，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma.Cancer，2002，95:1185-1190.