多层螺旋CT血管成像在肠系膜上动脉瘤诊断中的应用价值

杨琳 车延旭 管琳娜 李硕丰 祝志

肠系膜上动脉是腹主动脉在腹腔内的重要分支，其发生动脉瘤较为罕见，普通人群发病率约为1/12 000［1］。较小的肠系膜上动脉瘤(superior mesenteric artery aneurysms，SMAA)常无明显临床症状，其破裂出血可危急患者生命，因此，明确此类病变对临床治疗和患者预后意义重大。近年来，随着多层螺旋CT血管造影(MSCTA)的广泛应用，SMAA的检出率有所增多，但有关其影像学诊断的报道较少，本文回顾性分析5例SMAA的MSCTA表现，探讨其对SMAA诊断的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月至2011年4月我院收治的SMAA患者5例，其中男3例，女2例;年龄36～72岁，平均年龄54岁。临床表现:腹痛1例，腹部触及搏动性肿物1例，无明显临床症状3例，因其他原因行腹部MSCT检查时偶然发现。5例中经手术证实1例，行DSA检查证实1例，依据MSCTA检查结果诊断3例。

1.2 检查方法 使用 GE Light Speed VCT 64扫描仪，扫描参数:管电压120 kV，管电流240 mA，层厚 0.625 mm，球管转速0.5 s/r，螺距 0.984∶1。采用高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂(优维显370)70～90 ml，然后以相同速率注射0.9%氯化钠溶液40 ml，流速 5 ml/s。采用Smart自动跟踪技术，于腹主动脉处设定阈值200 Hu，达到阈值后启动扫描。获得的原始数据传至ADW4.3工作站，采用最大密度投影(MIP)、曲面重组(CPR)、多平面重组(MPR)、容积再现(VR)等多种技术相结合的方法进行图像后处理。

2 结果

2例瘤体呈类圆形，均位于肠系膜上动脉近端，直径分别为4 mm和11 mm，其中瘤体较大者可见瘤壁多发钙化;1例位于肠系膜上动脉远端，呈巨大囊袋状，约54 mm×70 mm，且合并肠系膜上动-静脉瘘;2例为孤立性夹层动脉瘤，横断面清晰显示内膜瓣及真、假腔，假腔较大且密度低于真腔，CPR及MPR亦可清晰显示内膜瓣，2例均未发现明显破裂口，其起始部距肠系膜上动脉开口分别为22 mm和25 mm，其中1例肠管及肠系膜肿胀并轻度强化。

3 讨论

肠系膜上动脉瘤是临床罕见的血管性疾病，分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤的产生原因包括发育异常、动脉粥样硬化及动脉胶原异常等。假性动脉瘤多继发于胰腺炎，手术和创伤也是其产生原因［2］。夹层动脉瘤发病机制尚不清楚，有学者认为其可能为各种原因导致的内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液由内膜破裂口进入中膜内，导致中膜撕裂、剥脱，形成双腔［3］。SMAA的临床症状多为出血引起，包括消化道、腹腔或腹膜后出血。较大的动脉瘤可出现腹痛，瘤体巨大可压迫临近血管和脏器导致其功能障碍。

有文献报道肠系膜上动脉夹层多为腹主动脉夹层累及肠系膜上动脉所致［4］。本组2例均为孤立性肠系膜上动脉夹层，未发现腹主动脉病变，其起始部距肠系膜上动脉开口分别为22 mm和25 mm，发生部位与王浩等［5］报道的多发生于距肠系膜上动脉开口15～30 mm相符，因该位置为肠系膜上动脉相对固定与移动部位的移行处，可能产生特殊的血流剪切力，影响血流动力学，导致夹层产生［6］。本组2例夹层动脉瘤的MSCTA表现相似，在横断面上内膜瓣呈低密度弧形影，假腔较大且密度低于真腔，2例均未见内膜破裂口，其中1例显示肠管及肠系膜肿胀并轻度强化，同时患者伴有明显腹痛症状，提示肠系膜上动脉支配区域的肠管缺血。

SMAA的主要影像学检查方法有腹部超声、DSA、MRA及MSCTA等。腹部超声易受肥胖、肠气干扰，无法显示动脉瘤与周围血管关系。MRA空间分辨率不足，对小血管的显示比较困难。DSA被视为通常意义上诊断动脉瘤的金标准，但其为有创检查，危险性高，检查过程复杂，且不能很好的显示血管周围情况和血管内腔，尤其对夹层动脉瘤敏感度低。随着16层和64层螺旋CT的广泛应用，MSCTA技术日臻成熟，因其无创、安全、快速、空间和时间分辨率高等优点，逐渐成为临床诊断内脏动脉瘤的首选检查。其后处理重组图像能从多角度观察血管壁及血管腔内外情况，并能进行相关测量，对动脉瘤的来源、数目、形态、大小、瘤体与周围动脉及组织的关系都能清晰显示，尤其是对夹层动脉瘤有近100%的敏感性和特异性［7］。VR可显示扫描容积内不同密度的组织结构，保证血管结构的连续性，展示组织的三维空间关系，可作为SMAA诊断的主要依据。MIP可多角度观察血管，尤其是小血管显示更好。CPR可完整地显示肠系膜上动脉全长及夹层动脉瘤内膜瓣全长。

综上所述，MSCTA能准确显示SMAA的来源、形态、大小、瘤体与周围动脉及组织的关系，并可发现其伴发的病理改变，对SMAA的临床诊断和治疗计划的制定有重要影响。

1 陈在中，刘鹏程，余宏建，等.肠系膜上动脉瘤的影像诊断与介入治疗:3例报道并文献复习.罕少疾病杂志，2007，14:30-33.

2 Seriki DM，Abidia A，Butterfield JS，et al.Endovascular Stenl Graft:Treatment of Pseudoaneurysm of the superior Mesenteric Arlery.Cardiovasc Intervent Radiol，2004，27:271-273.

3 周丹，李澄，杜先懋，等.MSCTA对孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断价值.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，27:1040-1044.

4 逄利博，胡连源，赵绍宏，等.多层CT血管成像诊断肠系膜上动脉病变.中国介入影像与治疗学，2009，6:207-210.

5 王浩，纪盛章，冯莹印.CT诊断自发性肠系膜上动脉夹层.中国医学影像技术，2010，26:2225-2226.

6 王燕，蔺嫦燕.周围力学环境改变对夹层动脉瘤形成、破裂的影响.北京生物医学工程，2009，28:107-110.

7 Castaner E，Andreu M，Gallardo X，et al.CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease:typical and atypical features and complications.Radio Graphics，2003，23:93-110.