105例鼓膜置管术后拔管时机的探讨

李雪萍 马晓军 洪小平

随着内窥镜技术的普及，经鼻内窥镜行鼓膜置管术治疗分泌性中耳炎已在临床广泛应用，疗效良好，笔者观察到术后取管时机的正确选择直接影响手术疗效，但教科书及相关文献均无统一的取管时机标准[1-2]。本文回顾总结我科自2006年3月～2010年9月105例（191耳）手术患者的病历资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 105例患者共191耳，儿童96例，其中男性61例，女性35例，年龄5～14周岁；成人9例，年龄18～62岁。病程3～24个月，均有听力下降症状，大部分患者有耳闷、耳鸣等伴随症状。查体：鼓膜内陷，色呈灰白或琥珀色，活动受限，部分病例可见液平或气泡。纯音测听：平均听力损失20～40dB，声阻抗示鼓室负压、鼓膜穿刺（仅用于成人病例）证实有鼓室积液，术前所有病例均经口服抗生素＋类胆固醇激素保守治疗，部分病例行2次以上鼓膜穿刺抽液（仅用于成人病例）。

1.2 治疗方法 儿童患者均采用全麻，成人患者根据其意愿行全麻或局麻，全部病例均在鼻内窥镜下手术，取仰卧头侧位，外耳道消毒后，将糜蛋白酶4000单位＋地塞米松5mg注入鼓室内，反复抽吸数次，鼓膜切开刀自鼓膜前下或后下象限切开鼓膜，吸取鼓室内积液，如积液粘稠可反复冲洗。修剪“T”型通气管两翼及尾丝使之与患者鼓膜、耳道相适，以置管器或异物钳将其置入并调整至最佳位置。同期行腺样体切除者84例，行扁桃体切除者71例，行鼻甲、鼻窦手术者36例。术后3个月～1年根据自觉症状、听力检查结合颞骨CT，选择适宜的拔管时间，取出通气管，取管后鼓膜遗留的穿孔不作处理，保持外耳道清洁，一般均能自愈。定期随访。

2 结果

105例患者均随访6～18个月。81例拔管患者中，术后3个月取管14例，3～6个月取管27例，6～12个月取管39例，14个月取管1例（患者因自身原因遗忘取管时间）。2例出院后因护理不当感染，取管治疗后好转，1例患者自行脱管，但未复发，1例患者痊愈半年后复发，15例尚带管中，5例失访。拔管后2～3周鼓膜穿孔均自行愈合，患者自觉症状消失，听力提高20dB以上，拔管患者中有2例术后CT示乳突、鼓室仍有少量积液，但咽鼓管功能正常，现仍随访中无复发迹象。

3 讨论

分泌性中耳炎是常见的听力下降的原因之一[3]，近年来随着先进医疗设备的不断引进，分泌性中耳炎的治疗已不再困难，保守治疗不佳的患者大多接受了鼓膜置管术及一系列针对病因的手术，大量文献报道术后治愈率在85%以上[4-5]。鼓膜置管能在较长时间内保持鼓室与外界气压平衡，减少杯状细胞和腺体增生，防止过多的液体产生，并能及时将分泌物排出，间接促使纤毛运动恢复，如过早拔除通气管，鼓室内炎症未消，纤毛运动差极易复发，部分患者须再次手术。本文总结我科105例手术患者的拔管经验，总结如下。

（1）术后3个月自觉症状消失，听力恢复正常（电测听正常，咽鼓管功能正常）可拔管。

（2）如术后3个月未恢复，观察至术后半年，自觉症状好转，听力提高15dB以上，复查颞骨CT：乳突、中耳渗出消失，咽鼓管功能基本正常，可拔管。

（3）如复查颞骨CT：乳突，中耳仍有渗出征象，继续带管，在1年内定期随访，复查咽鼓管功能、颞骨CT，择期拔管。

（4）最长带管时间最好不超过1年，如时间过长易致穿孔难愈或愈后鼓膜遗留钙化斑。

105例手术患者均采用以上拔管标准，已拔管81例，仅1例术后半年复发，余患者拔管后均随访半年以上，无复发。笔者观察到，鼓膜置管的同时进行鼻甲、腺样体、扁桃体等针对病因的手术也是降低术后复发的关键所在。我们均采用“T”型通气管，术中两翼修剪长短与鼓室大小相适宜（太长不好放入，太短易放也易脱落）。相关研究表明[6]，“T”型通气管比哑铃型管脱管率低，本文105例患者中仅1例自行脱管，2例因术后感染取管，余未发生脱管现象。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,1998：837-846.

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[4]李华斌,许万云,邢光前,等.鼻内镜下腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎转归的影响[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(13)：596-597.

[5]李永奇，李源.鼓膜造孔置管术[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册, 2001,25(3)：142-143.

[6]冯永,刘寒渡,蔡鑫章,等.儿童慢性分泌性中耳炎鼓室外耳道置管手术治疗的探讨[J].中国当代儿科杂志，2008，2（6）：131-133.