改良泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管治疗慢性泪囊炎的疗效观察

谢祥勇 唐勇华

(广西中医学院附属瑞康医院，南宁市 530011)

慢性泪囊炎是因鼻泪管狭窄或阻塞，泪道排泄功能障碍，泪液长期积滞于泪囊内刺激泪囊黏膜，使之发炎肥厚，产生黏性分泌物，细菌大量繁殖，从而引起溢泪和溢脓的眼病，药物治疗无效，需手术治疗。多数患者术前常经多次泪道冲洗、探通以及插管，结果使部分患者的泪管狭窄或阻塞。行传统的单纯泪囊鼻腔吻合术常不能解决这类患者的症状。我院从2003年采用改良的泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管治疗慢性泪囊炎，取得较好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年6月至2010年12月在我院收治慢性泪囊炎合并泪管狭窄或阻塞的患者72例(84眼)，其中男18例(20眼)，女54例(64眼)，年龄最小23岁，最大75岁，平均50岁。病程为5个月至15年。其中泪总管狭窄25眼，阻塞11眼;下泪小管狭窄36眼，下泪管阻塞12眼。术前检查:所有患者均无外伤史，术前均行泪囊X线造影，排除狭小泪囊;鼻腔通气良好，排除萎缩性鼻炎、鼻息肉及严重鼻窦炎等鼻腔疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 左氧氟沙星或妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d。常规行泪道冲洗，对分泌物较多者，术前1周每天用庆大霉素及地塞米松混合液冲洗泪道至无分泌物。术前用浸有0.4%奥布卡因和肾上腺素的棉片填塞中鼻道，收缩并麻醉鼻腔黏膜。

1.2.2 手术方法 所有患者均在表面麻醉加局部浸润麻醉下进行手术。结膜囊以0.4%奥布卡因表面麻醉;作筛前、眶下神经、滑车下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下局部浸润麻醉。自内眦内、上3 mm处向外、下作弧形皮肤切开，切口长约20 mm，钝性分离皮下组织、眼轮匝肌后暴露内眦韧带，但不剪断内眦韧带;从泪前嵴内侧约2 mm处切开骨膜，然后用骨膜分离器从泪囊窝将骨膜和泪囊分离，暴露泪囊窝内壁，用弯头止血钳以适当力度把泪囊窝下端内侧壁薄的骨板压破，同时又不把鼻黏膜捅破，用弯止血钳头撑开骨孔，再用咬骨钳向下、上、前方咬去泪骨凹槽，取出碎骨片，扩大骨孔，形成12～15 mm的类圆形骨孔，使其前至泪前嵴鼻侧2 mm，后至泪颌缝，上至内眦韧带下缘，下方至鼻泪管上端，充分暴露鼻黏膜。用镰状刀在鼻黏膜上做“［”形切开，修剪骨缘残留后瓣，充分止血;用泪道探针自下泪点顺下泪道插入泪囊，以便顶起泪囊内侧壁，在泪囊内侧壁稍靠后连同骨膜剪开，作“］”形泪囊黏膜瓣，残留的后瓣两侧切开，尽量向后平铺，使两者前瓣尽可能大，填入明胶海绵，拔除鼻腔填塞物。置入导尿管，经骨孔引出鼻孔;用0.8 mm直径空心软硅胶管自下泪小点进入穿过下泪小管、泪总管穿出，并插入导尿管前端，用1-0丝线经泪囊顶端穿过内眦韧带将导尿管前端固定于内眦角上方约3～5 mm皮肤上;平鼻孔剪除多余的导尿管。用6-0号尼龙线将鼻黏膜和泪囊瓣的两个前瓣缝合2～3针。将皮下组织、黏膜瓣、骨膜一并缝合，同时注意加固悬吊吻合的黏膜瓣。分层缝合皮下组织及皮肤。保留2.5～3 cm下泪小点端硅胶管，剪去多余硅胶管部分，胶布固定于下睑部。

1.2.3 术后处理 术后全身应用抗生素和止血药3～5 d，术后第2天换药，结膜囊滴抗生素滴眼液，鼻腔内滴呋麻滴鼻剂。5～7 d拆除皮肤切口缝线。术后7 d拔除导尿管(注意不要将硅胶管拔除，保留硅胶管3个月)，清除鼻腔内血痂和分泌物，然后用含有庆大霉素、地塞米松针剂的生理盐水通过硅胶管冲洗泪道，以保证泪道畅通，每日冲洗1次，出院以后改2次/周，1个月后改为1次/周，连续冲洗3个月，3个月后拔除硅胶管，改1次/周，冲洗1个月。以后每1～3个月冲洗1次。

1.3 疗效标准 根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［1］。治愈:术后无不适症状，泪道冲洗通畅，鼻内镜检查见吻合口愈合良好、瘘口通畅;好转:术后有少量溢泪，无溢脓，泪道冲洗基本通畅，少许返流，泪总管或下泪小管狭窄，鼻内镜检查见吻合口黏膜愈合，瘘口无堵塞;无效:术后仍有明显溢泪或溢脓，泪道冲洗不通畅，泪道阻塞;或鼻内镜检查吻合口有肉芽组织增生、堵塞。

2 结果

本组患者术后7 d拔除导尿管，自硅胶管冲洗泪道全部通畅;3个月后拔除硅胶管后行泪道冲洗全部通畅，总有效率100%。术后随访2年，治愈71例(84.5%)，冲洗泪道完全通畅;好转8例(9.5%)，其中泪总管狭窄3例，下泪小管狭窄5例;无效5例(5.95%)，其中泪总管阻塞2例，下泪小管阻塞2例，吻合口黏膜肉芽组织增生、阻塞1例。总有效率为94%。

3 讨论

鼻泪管阻塞或狭窄是慢性泪囊炎的基本因素，鼻泪管阻塞后微生物感染是慢性泪囊炎的主要原因［2］。由于泪囊内有大量细菌，对眼球的健康及正常功能造成潜在威胁，如行眼内手术则有发生眼内眼感染的可能，故在内眼手术之前应先治疗泪囊感染。

手术是治疗慢性泪囊炎最有效的手段，泪囊鼻腔吻合术是目前公认的治疗慢性泪囊炎有效的手术方法，因其采用泪囊鼻腔吻合，使泪囊到鼻腔的引流通道得以重建，既彻底铲除了化脓病灶，又有效解除了泪溢症状，已成为临床治疗慢性泪囊炎的理想治疗方法［3］。传统的泪囊鼻腔吻合术首先由Toti于1904年提出，之后历经不断改良，目前已成为治疗慢性泪囊炎和泪囊黏液肿最有效的方法［4］。在临床应用中人们发现传统的泪囊鼻腔吻合术存在一定缺点，由于术中要制作两个黏膜瓣，前后两瓣都要缝合，手术时间较长，术后易出现吻合口及泪道狭窄及阻塞等问题。在临床中，大多数慢性泪囊炎患者早期常经反复泪道冲洗及探通，或泪道插管等治疗，造成部分患者的泪道黏膜损伤，导致泪管狭窄或阻塞，单纯泪囊鼻腔吻合术常不能解决这类患者的溢泪。对于慢性泪囊炎在做泪囊鼻腔吻合术前对下泪小管的情况进行详细检查是非常必要的，若术前不注意泪小管堵塞的情况而盲目行泪囊鼻腔吻合术，往往导致术后虽解决了溢脓却不能解决溢泪症状，使手术达不到理想效果。因此对于这类病例，解决两处堵塞问题是手术成功的关键［5］。2003年以来我院对术式进行了改良，对慢性泪囊炎合并泪管阻塞或狭窄的患者，采用外路鼻腔泪囊吻合术联合泪道置管，疗效满意。术者在泪囊鼻腔吻合术中只缝合前瓣，并将其悬吊固定于皮下肌层组织及骨膜，这样既可以使黏膜吻合腔提高达到最大的限度，又可避免日后造成桥瓣塌陷而阻塞新泪道［6］。在术中填入明胶海绵压平后瓣，明胶海绵具有无数小孔，血液进入不规则空腔后，血小板迅速被破坏，促使血液凝固，对创面渗血有止血作用。因本品有很好的吸水性，吸水量可达本体积的30倍以上，贴敷于创面可吸收血液并促其凝固。本品可留于体腔或创面腔内，约4～6周即可被机体吸收，并且不产生瘢痕组织及不良纤维反应。同时吻合腔置入导尿管支撑，7 d后拔除导尿管，这样既可达到止血、防凝块堆积的作用，又可以支撑桥瓣，防止桥瓣塌陷阻塞泪道。为解决泪小管狭窄或阻塞问题，术中泪小管中置入硅胶管，并保留硅胶管3个月。在保留硅胶管期间，硅胶管的作用主要是支撑扩张泪小管，使泪道黏膜有充分修复的时间，从而建立起健康完整的生理黏膜通道，同时又可预防术后血凝块在骨孔及其周围堵塞机化或骨道周围组织增生而导致黏膜通道再阻塞，这就使得手术成功率大大的提高［7］。经临床观察，硅胶管长期留置没有出现泪小管炎症反应、肉芽组织增生或泪小管糜烂等现象，证明硅胶管较其他泪道支撑物是有明显优势的［8］。在泪小管置管中多数术者采用硬膜外麻醉导管，但在硬膜外麻醉导管置管期间，我们发现泪小点易被撑豁，甚至撕裂，严重影响术后效果。因此，我们改用0.8 mm直径的空心硅胶软管作为支撑物，因其良好的柔软性，入泪道时不会造成泪小管及泪总管假道;使泪点、眼睑及内眦角弧度保持正常解剖生理位置，外观形态自然，对泪点和泪小管的牵拉切割作用极弱，不易造成撕裂，有利于维持和恢复泪点及泪小管的导泪功能［9］。

综上所述，治疗慢性泪囊炎采用的改良泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管的方法，手术成功率高，疗效良好，是一种理想的手术方式，值得临床推广应用。

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