小切口与常规后外侧入路全髋关节置换术的比较研究

施能槐 朱展标

(广西南丹县人民医院，南丹县 547200)

人工髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是临床上用于治疗髋关节病变的重要方法，是临床应用最广、疗效最佳、技术成熟的人工关节手术。人工髋关节置换手术入路繁多，后外侧入路是髋关节人工假体置换术最常采用的入路。随着手术技术和器械的发展，手术入路得到创新，大关节置换术逐步走向微创，小切口全髋置换术改善了传统的手术方法切口长、出血多、术后康复时间较长等格局，具有一定微创理念。笔者对比小切口和常规后外侧入路行全髋置换，探讨小切口后外侧入路全髋置换术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月至2011年6月本院收治的需要行单侧全髋置换术的患者49例，其中男性26例，女性23例;平均年龄(66.57 ±8.50)岁;股骨头坏死 11 例，股骨颈骨折21例，骨关节炎17例。采用入院日期单双号分组，将单号日期入院者纳入小切口组，双号为常规组，组间基线资料均衡性良好，差异无统计学意义，各组基本资料见表1。

表1 各组基本资料

1.2 纳入标准及排除标准 纳入对象为:体型偏瘦;体质指数低于28 kg/m2;初次置换手术;髋关节解剖无明显异常。排除髋关节感染性患者、髋关节严重创伤、需用骨水泥假体者、既往有髋关节手术史患者。

1.3 手术方法 所有病例手术均由同一组医师、同一主刀完成。患者取侧卧位，用固定托固定耻骨联合、骶骨等部位使躯干冠状面垂直于手术床。常规后外侧入路切口，以大转子稍偏后为中心，在髂后上棘外下方切开皮肤，沿臀大肌纤维方向至大转子后缘，继而向股骨干远端延伸。根据皮下脂肪和肌肉厚度调整切口，弧形切口长度15～20 cm。小切口后外侧入路切口根据患者胖瘦选择不同长度，一般控制在12 cm以内。内旋髋关节，切断大转子下方股方肌，结扎旋股内侧动脉，紧贴大转子切断外旋肌群(梨状肌、闭孔内肌和上、下孖肌)，用2枚克氏针分别钻入髋臼上部和后方，折弯成90度以持续暴露髋臼。Hohmann牵开器辅助显露股骨头，注意保护坐骨神经。沿臀中肌后缘分离达髋关节后侧关节囊，U形切开关节囊，内收内旋髋关节，充分暴露大转子和臀中小肌。屈髋屈膝、内收内旋下肢使髋关节后脱位，按标准步骤处理股骨颈残端，植入人工关节假体。复位后修复关节囊，将臀大肌、梨状肌肌腱和短外旋肌群缝合固定于股骨后外侧的附着点上，必要时可在股骨做一骨隧道以利于固定。检查关节活动良好，创面止血，彻底冲洗，放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 髋部引流管接负压引流袋引流，24～48 h拔除引流管，记录术后引流量。应用抗生素预防感染，曲马多胶囊或针剂镇痛，低分子肝素钙预防下肢静脉血栓。患肢外展中立位，渐进行股四头肌收缩和舒张、踝关节跖屈及背伸活动练习，床上功能锻炼，应用膝关节被动功能训练器行下肢功能锻炼、下床站立功能锻炼，助行器辅助下床行走。

1.5 观察指标 记录手术切口长度、术中失血量、手术时间、术后引流量、止痛药用量、髋关节Harris评分［1］。

1.6 统计学方法 采用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标 小切口组切口平均长度为(10.49±1.3)cm，明显较常规组短(P ＜ 0.05);手术时间上，小切口组为(117.80 ±15.89)min，要长于常规组(P ＜0.05);小切口组术后曲马多用量为(0.78 ±0.42)g，少于常规组用量(P＜0.05);术后小切口组引流液体量为(265.84 ±67.34)mL，明显少于常规组引流量(P ＜0.05);术后6个月Harris评分，小切口组为(89.44±5.75)分，高于常规组，差异均具有统计学意义(P＜0.05);小切口组术中失血量少于常规组，但是其差异并无统计学意义。各指标结果详见表2。

表2 两组术后观察指标比较

2.2 并发症 常规组有1例患者于术后第5天出现关节脱位，在全麻下复位。小切口组有2例出现神经麻痹，经神经营养对症处理，术后6个月回访时康复;1例皮肤擦伤，经换药后愈合。两组患者无术中骨折，术后切口均一期愈合，未发生感染，无血栓形成;术后随访，X线片示人工髋关节位置良好，无其他严重并发症。

3 讨论

外科微创化思潮已成为潮流，“微创”的精髓是以减轻医源性创伤达到与传统手术相同或更佳的疗效。人工全髋关节置换术如何实现微创化，一直是骨关节界探讨的热点，目前国内外多数通过缩短手术切口、减少术中软组织创伤来达到微创效果。

小切口全髋置换术的长度并没有确切统一的标准，目前大多数文献［2～4］报道长度为10～12 cm，甚至更小。我国2006年中华医学会骨科分会关节外科组将10～12 cm全髋置换术切口长度定义为小切口。影响手术切口长度的原因有很多，主要包括疾病本身因素、术者的经验及手术技巧。本研究中，小切口组平均手术切口长度为10.49 cm，符合国内外小切口标准，切口长度的2/3位于大转子定点远端，可使后外侧软组织松弛，利于显露股骨粗隆和髋臼，髋臼的磨除、股骨干的扩髓、人工假体安装等操作均较容易进行［5］。

在选择研究对象上，本研究结合临床经验和借鉴相关文献［6，7］，对于肌肉发达、过于肥胖、股骨近端被破坏患者、髋关节感染性患者、髋关节解剖有明显异常、严重髋臼骨折、严重骨质疏松患者、翻修术、需用骨水泥假体者、既往有髋关节手术史患者均未纳入研究。

小切口组手术时间要长于常规组，这主要与技术成熟程度密切相关。小切口技术在本院还处于成长阶段，术者在截骨、髋臼研磨、股骨扩髓、安装假体等方面都较为谨慎，态度上以手术质量第一，并没一味追求手术速度快慢。临床实践表明，两组缝合切口时间差异并不大，均在8～15 min。由此可知，两者手术时间上的差异主要在于手术操作空间减少带来的不便，造成手术时间增加。

术后疼痛轻、恢复快是小切口THA手术的突出优点。小切口组术后镇痛用药量明显较常规组少，小切口组患者大多数在术后第3天即不需药物镇痛，而常规组部分患者术后第5天仍然需要服用镇痛药才能入睡。术后第1天绝大多数患者可做直腿抬高训练，第3天扶床活动，而常规组患者术口疼痛较明显，拒绝自主活动关节，多数患者康复锻练从术后第2～3天才开始。出院后第6个月复诊时，绝大多数患者关节活动良好，无明显疼痛，生活能力基本恢复，行走基本如前，小切口组Harris评分高于常规组，与小切口入路手术路径短，局部软组织剥离少，手术对肌肉和肌腱等软组织损伤较小，术后疼痛减轻，提前功能康复锻炼等因素有关。

全髋关节置换术术中出血主要为骨面出血，特别是在髋臼研磨、股骨扩髓时。理论上讲，软组织出血常规组要比小切口组稍多，但相差并不会很大。因为术中均采用电刀电凝止血，少部分较粗血管经结扎止血。本研究中，小切口组术中失血量少于常规组，但是其差异并无统计学意义。常规组软组织切开多，创伤较大，术后组织水肿、渗出多，故常规组引流量多于小切口组。由此可见，骨面出血是术中出血主要原因，而术后引流量主要取决于软组织渗出量。

经后外侧入路行全髋置换的主要缺点是术后发生髋关节后脱位，脱位率达 3% ～5.8%［8］。有学者［9］指出后路软组织修补可明显降低髋关节置换术后关节后脱位的发生率。本研究将切开的关节囊瓣缝合修补，外旋肌群缝合固定到骨质上，使后路软组织得到加强以减少脱位的可能。同时，嘱患者术后2～3个月内避免翘二郎腿动作，以及下蹲(如坐矮椅、马桶等)、手术侧卧位、屈髋过90度等动作以防脱位。常规组有1例患者睡醒后发现脱位，推测为睡熟后身体辗转或姿势不当造成。

小切口组有2例出现神经麻痹，可能是因术中插入Hohmann牵开器时，外旋肌群保护坐骨神经不到位，或者过度施加外力以满足股骨扩髓所需的肢体位置所致。或因皮肤擦伤系安装假体时髓腔锉对皮肤造成的擦伤。其后术者特别注意保护软组织，未再出现皮肤擦伤病例。此外，下肢静脉血栓形成一直是全髋置换术后常需积极预防的并发症，本研究无1例患者出现血栓形成。有学者［10］认为术后预防深静脉血栓及患肢功能的恢复与术后经抗凝、CPM训练、鼓励早期康复运动、患者的配合等措施息息相关。

微创THA的核心是减少软组织损伤，过分追求小切口，给术者处理髋臼和股骨带来很大困难，甚至导致盲目操作，必将影响手术效果。总之，小切口后外侧入路全髋置换术具有创伤小、术后关节功能恢复好等特点，术者可根据患者条件和自身临床经验选择合适的手术方式，以达到最好的临床疗效。

［1］吕厚山.人工关节外科学［M］.北京:科学出版社，1998:150.

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［4］Dorr LD.Hip arthroplasty，minimally invasive techniques and computer navigation［M］.Philadelphia:Saunders/Elsevier，2006:1 －14.

［5］陈海涛.微创小切口全髋关节置换手术的技术特点［J］.广西医学，2006，28(9):1327 －1358.

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［7］陈海涛.后外侧微创小切口在全髋关节置换术的应用［J］.微创医学，2008，3(5):447 －449.

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