Ⅲ度宫颈上皮癌变患者子宫切除术前宫颈锥切76例报告

梁 革 农文政 甘精华

(广西民族医院妇产科，南宁市 530001)

宫颈癌与宫颈上皮癌变(CIN)密切相关，其防治重点在于CIN，特别是高级别CIN的诊断与治疗。由于阴道镜下宫颈多点活检的病理结果与治疗后组织的病理结果可能不完全符合，为了进一步明确CINⅢ的诊断与治疗，我院自2007年3月始对阴道镜下宫颈多点活检诊断CINⅢ的患者，有全子宫切除术指征的，于术前先行宫颈锥切，再根据病理结果决定手术方式和范围，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年3月至2009年2月在我院经阴道镜下活检诊断为CINⅢ患者76例，包括原位癌及原位癌累及腺体患者，无生育要求、同意全子宫切除术患者;年龄35～65岁，平均年龄41.3岁;其中CINⅢ 70例、原位癌4例、原位癌累及腺体2例。术后病理结果CINⅢ69例(包括原位癌及原位癌累及腺体)、宫颈浸润癌Ⅰa1期4例、宫颈浸润癌Ⅰa2期3例。锥切标本切缘存在病灶或大体标本剩余宫颈组织切缘残存病灶者均视为切缘阳性［1］。

1.2 方法 本组76例CINⅢ患者入院后局麻下随机行改良式宫颈冷刀锥切42例、LEEP刀锥切34例。术前宫颈碘染色，锥切范围为碘不着色外3～5 mm，冷刀锥切锥底横径20～30 mm，锥高 20～30 mm;LEEP刀锥切锥底横径20～25 mm，锥高15～20 mm，术后标本送常规病理检查。三天后根据病理结果69例CINⅢ、4例宫颈浸润癌Ⅰa1期行筋膜外全子宫切除术(切除阴道穹窿1 cm)，3例宫颈浸润癌Ⅰa 2期行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，年轻患者按意愿保留单侧或双侧卵巢［2］。

1.3 随访 所有病例术后1年内每3个月随访1次，包括妇科检查及宫颈液基细胞学检查(TCT)，1年后每半年随访1次。全部CIN病例随访2年，宫颈癌随访5年。

1.4 统计学方法 采用SPSS统计软件进行分析，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后符合率比较 本组76例术前阴道镜多点活检组织、宫颈锥切组织及子宫切除术后宫颈切缘组织病理结果(表 1)显示，术前、术后完全符合率为 69例(90.79%)，不符合为7例(9.21%)，均较术前病理级别高。冷刀锥切与LEEP刀锥切术中，病理结果符合率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两种宫颈锥切方式切缘病理结果比较 锥切标本切缘阳性13例，其中冷刀锥切切缘阳性8例，其中4例为浸润癌、4例为CINⅢ;Leep刀锥切切缘阳性5例，其中3例为浸润癌、2例为 CINⅢ。总的切缘阳性率为 17.11%(13/76)。两种方法比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 阴道镜多点活检组织、宫颈锥切组织及子宫切除术后宫颈切缘组织病理结果比较 ［n(%)］

表2 两种锥切方式切缘病理结果比较 (n，%)

2.3 出血量的比较 两种锥切术式术中出血量(不包括子宫切除术)约为20～60 mL。肉眼观两组出血量差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 随访 本组两种锥切术后常规抗生素预防感染，无1例并发感染，全部病例随访至今无1例复发。

3 讨论

宫颈细胞学－阴道镜－组织病理学，即三阶梯技术是国际上公认的筛查、诊治、管理宫颈癌前病变的基本原则与标准的诊疗程序［3］。但阴道镜下活检诊断CIN［4］与子宫切除术后病理诊断符合率不完全相同。吕卫国等［5］报道的准确率为69.3%，诊断过度为14.4%，不足为16.3%，宫颈浸润癌漏诊率为11.8%。本组研究结果显示，阴道镜下多点活检与宫颈锥切及子宫切除术后病理检查结果符合率为90.79%，与文献报道基本一致［6，7］。提示单纯阴道镜下多点活检诊断CIN，可能会诊断不足或漏诊宫颈浸润癌，造成延误治疗，给患者带来不必要的痛苦或造成不必要的医疗纠纷。我院采用子宫切除术前先诊断性宫颈锥切，以较大标本组织进行常规病理检查进一步明确诊断，再决定手术范围，相对于术中锥切冰冻病理检查明确诊断方法，并未明显增加患者住院时间及医疗费用。本组术前锥切行常规病理检查，病理诊断准确率高，治疗方案明确，避免漏诊、误诊，减少患者心理负担，利于术后康复，并大大减少不必要的医疗纠纷，有重要的临床意义。

本组采用随机选择冷刀锥切与Leep刀锥切方式，锥切后将宫颈上、下唇连续或间断缝合止血，出血量少，肉眼观出血量差异无统计学意义(P＞0.05)。两种锥切方法术后切缘阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)，但Leep锥切术电热效应可能对切缘有影响，还需大样本进一步观察。

1999年世界妇产科协会制定的CIN治疗指南和欧洲治疗指南，均推荐CINⅠ～Ⅱ使用电凝治疗，CINⅡ使用Leep或激光，CINⅢ使用冷刀锥切或Leep［8］。但锥切后宫颈切缘或宫颈管内取样证实还存在CINⅡ、CINⅢ，或者复发患者以及无生育要求的，可采取全子宫切除术。子宫切除术前，如出现以下情况时，亦须先行诊断性锥切排除浸润癌的可能:阴道镜下未见完整病变区域和转化区;细胞学、阴道镜和活检不能排除宫颈浸润癌、宫颈管搔刮组织学诊断为高级别CIN;宫颈上皮内腺癌变的可能。本组研究显示，锥切后仍有17.11%(13/76)切缘阳性，故对CINⅢ的治疗必须规范化，应特别注意切缘阳性病例。CIN患者的治疗应根据患者年龄、生育状况、对子宫的要求进行个体化处理，对年龄较大、无生育要求者，应行筋膜外全子宫切除术，手术同时切除一定长度阴道。本组61例术后阴道切缘均为阴性，目前无复发病例。

［1］李 林，李观凤，钟紫英，等.49例宫颈重度不典型增生及原位癌的诊断与治疗初探［J］.广西医学，2008，30(9):1336 －1337.

［2］Mcrice P，Junker L，Rey A，et al.Ovarian function after radical hysterectomy with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination［J］.Fertil Steril，2000，74(4):743 －748.

［3］郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，2001，36(5):261.

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［5］吕卫国，沈源明，叶 枫，等.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价［J］.中华医学杂志，2006，86(6):303 －306.

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［7］周新娥，王 薇，吴逢霞，等.宫颈上皮内瘤变164分析［J］.中国现代医学，2008，46(10):14 －15.

［8］Di Roma E，Parlavecchio E，Vettraino G，et al.CIN:multicentric study of therapeutic strategies［J］.Minerva Ginecol，2001，53(6):379－382.