麻醉对患者术后早期记忆功能的影响及相关性分析

武建华 姚美 陈长香 张新华

手术后认知功能障碍(POCD)广义上说是手术后出现的思维、记忆功能的障碍。可导致康复延迟、并发症增多，严重影响患者的术后恢复和日常生活能力。有研究显示，术后发生POCD的患者在术后第1年的病死率增加［1］。本研究旨在调查术后早期患者记忆功能障碍的发生情况，探讨不同麻醉方式对患者早期记忆功能的影响，指导临床，为手术患者实施早期的干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1至4月外科择期手术患者233例，男80例，女153例;年龄18～59岁，平均年龄(43±14)岁;局麻41例，静脉麻醉53例，腰麻45例，硬膜外麻醉38例，静吸复合麻醉56例;麻醉时间30～290 min;手术时间30～260 min。甲状腺肿物41例，乳腺肿物40例，背部肿物4例，大隐静脉曲张12例，腹股沟疝16例，腹部肿物15例，阑尾炎14例，肠梗阻4例，胆囊炎胆囊结石32例，直肠癌7例，结肠癌8例，胃癌7例，胰头癌1例，子宫肌瘤15例，宫颈息肉3例，附件肿物9例，四肢肿物5例。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，术前RBMT-Ⅱ评分正常者。排除标准:严重的视听觉障碍、意识障碍无法交流者，严重的心脑血管疾病、中枢神经系统、呼吸系统和心理疾病，既往服用镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药，药物或酒精依赖者，术中持续低血压超过10 min，甲亢手术者，术前记忆障碍者。且经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者均未用术前药，入室后开放外周静脉，常规监测HR、SpO2、ECG、BP、MAP。局部麻醉:给予0.5%利多卡因。静脉麻醉:给予咪唑安定0.02～0.06 mg/kg，缓慢静注，注速1 mg/30 s，然后给异丙酚1～1.5 mg/kg，作为首量，术中根据需要分次注射异丙酚。腰麻:给予10%葡萄糖液1 ml+ 0.75%左旋布比卡因液2 ml。硬膜外麻醉:注入2%利多卡因5 ml，观察5 min有无全脊麻征象，无全脊麻注入1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液5 ml，5 min后生命体征平稳再给予混合液8 ml。静吸复合全麻:麻醉诱导:静脉注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、乐维静1～1.5 mg/kg、维库溴铵0.1～0.15 mg/kg。麻醉诱导气管插管、呼吸机控制呼吸，气管插管后监测PETCO2，麻醉维持:1.5～2.5%七氟醚、瑞芬太尼 0.15～0.2 μg·kg-1·min-1、维库溴铵 1～2 μg·kg-1·min-1。术中BIS 40～60，PETCO235～45 SPO2＞ 95%。术毕前30 min停用肌松，5 min停用吸入，待缝完最后一针停用瑞芬太尼。术后24h内患者自控镇痛泵药物为分舒芬太尼150 μg+托烷司琼2 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，4 ml/h的速度泵入。不同麻醉患者年龄、性别比、身高、体重、文化程度、职业、HR、SpO2、ECG、BP、MAP比较差异无统计学意义(P＞0.05)，患者术前、术中、术后血液动力学稳定。

1.3 记忆评测方法 采用英国Rivermead康复中心设计的Rivermead行为记忆测验第 2版(the Rivermead Behavioural Memory Test Second Edition，RBMTⅡ)，经研究证实，有较好的信度(0.70～0.94)效度，并且具高度的灵敏度(87.5%)，作为记忆障碍的神经心理测评工具的中文版进行测试［2，3］。在术前1 d、术后24 h后由一名麻醉师对患者进行记忆测试。RBMT-Ⅱ拥有4个测试模式相同，但记忆材料不同的平行版本A、B、C、D，本研究术前采用A版本，术后第1天采用B版本，避免学习效应。RBMTⅡ包括13个项目，分17个步骤相互穿插评定，内容包括记姓和名，记所藏物品，记约定，图片再认，故事即时回忆，故事延迟回忆，脸部再认，路线即时回忆，信件即时、延迟回忆，定向，日期，路线延迟回忆。每项由初步积分换算成标准分(0，1，2分)，2分为满分，1分为较差，0分为差，其中定向，日期合为一项，共12项满分为24分。总分22～24分为正常，17～21分为轻度记忆障碍，10～16分为中度记忆障碍，0～9分为重度记忆障碍［4］。测试环境安静，RBMTⅡ评分量表由专人使用，严格遵守指导语，尽量减少测量误差。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉后患者记忆功能障碍的发生情况 233例麻醉后被测患者中，无记忆障碍者130例(55.79%)，轻度记忆障碍者62例(26.60%)，中度记忆障碍者39例(16.74%)，重度记忆障碍者2例(0.86%)，存在记忆障碍者133例(44.21%)。

2.2 麻醉方式与RBMTⅡ单项初评分及总标准分的相关性分析 不同麻醉方式对RBMTⅡ各项评分的影响，在记姓名、预约回忆、图片回忆、故事(即刻)、故事(延迟)、面部再认、日期方面差异有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。见表1。

2.3 麻醉后记忆障碍的影响因素分析 术后记忆障碍与麻醉方式、麻醉时间、手术时间相关，均有统计学意义(P＜0.01)，与手术体位无关，无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 麻醉方式与RBMTⅡ单项初评分及总标准分的相关性分析 分，±s

表1 麻醉方式与RBMTⅡ单项初评分及总标准分的相关性分析 分，±s

项目麻醉方式局麻 静脉麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 全麻 F值 P值记姓名 2.00±0.000 1.93±0.385 1.64±0.770 2.00±0.001.13±1.025 3.716 0.007被藏物品 3.93±0.267 3.67±0.516 3.75±.577 3.75±0.500 3.36±1.306 1.708 0.153预约回忆 1.96±0.338 1.67±0.516 1.81±0.430 1.50±0.577 1.380±.806 4.228 0.003图片回忆 9.81±0.403 9.48±.818 9.19±0.483 9.50±0.557 8.83±1.329 2.860 0.026故事(即刻) 7.30±3.717 4.08±1.686 4.50±3.421 6.38±3.816 3.95±2.493 6.838 0.000故事(延迟) 5.94±2.651 3.67±1.366 3.56±2.651 4.50±3.028 3.27±.245 6.369 0.000面部再认 4.40±0.982 4.50±0.548 4.31±0.739 4.00±1.414 3.30±1.353 5.728 0.000路线(即刻) 11.00±0.000 11.00±0.00 11.00±0.000 11.00±0.000 10.93±0.585 0.177 0.950路线(延迟) 11.00±0.000 11.00±0.00 11.00±0.000 11.00±0.000 10.93±0.585 0.177 0.950信息(即刻) 3.00±.000 3.00±0.00 2.97±0.234 3.00±0.000 2.94±0.250 0.284 0.888信息(延迟) 3.00±0.000 3.00±0.00 3.00±0.000 2.81±0.720 2.75±0.500 0.913 0.459定向 8.67±0.516 8.26±0.447 8.31±1.078 8.50±0.577 8.23±0.936 0.440 0.779日期 1.00±0.000 0.96±0.192 0.82±0.385 0.75±0.500 0.50±0.516 4.434 0.002标准分 19.89±1.086 18.67±2.875 18.06±3.750 19.00±3.916 17.89±3.985 1.695 0.156

表2 术后记忆障碍的相关因素分析 例

3 讨论

目前国内外学者对POCD的发生率报道不一，Terri等［1］研究发现18～39岁手术后患者出院时POCD的发生率为30%～41%，青年组(36.6%)、中年组(30.4%)、老年组(41.4%)。结果显示，麻醉后第1天记忆障碍的发生率为44.21%，与Gaudet［5］等研究发现冠状动脉支架置入术后第1天认知障碍的发生率为41% 的报道结果相近。但显著高于郝洁［6］对青年全麻手术术后第1天发生率5%的报道。可能与样本量、测试工具的不同有关。结果还显示:不同麻醉方式在记姓名、预约、图片回忆、故事(即刻)、故事(延迟)、面部再认、日期等项有差异，全麻者评分较低(P＜0.05或＜0.01)。对患者记忆功能影响依次为:静吸复合全麻＞全凭静脉麻醉＞腰麻＞硬膜外麻醉＞局麻。表明麻醉药物的应用是影响患者术后记忆障碍的重要原因。手术或麻醉会造成患者记忆功能一过性受损。手术会导致脑组织供血减少，影响了与记忆相关的突触联系通路，造成认知功能减退［7］。同时许多麻醉药物可通过对多种中枢神经递质和受体的影响，调节神经突触传递的可塑性的改变，对学习记忆产生影响［8］。

此外术后记忆障碍与麻醉时间、手术时间长短有关。手术后POCD的发生可能与全麻药物对脑组织兴奋性氨基酸(EAA)的影响有关，EAA尤其是谷氨酸及NMDA与学习、记忆和多种急性和慢性脑损伤的发生和发展有关［9，10］。全麻药物清除后，脑组织仍存在形态学和功能上的改变，据此推测麻醉药物可能对神经细胞学习和记忆有关的生化级联反应产生了长期的影响［11］。

综上所述，医务人员应加强对患者围手术期记忆功能的关注，查找影响麻醉手术后记忆功能的相关因素，对患者长期的记忆功能进行跟踪分析，还有待进一步研究。

1 Terri G，Monk MD.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.Anesthesiology 2008，108:18-30.

2 郭华珍，恽小平.Rivermead行为记忆测验第2版介绍.中国康复理论与实践，2007，13:909-910.

3 尤春景，韩韶华，许涛.Rivermead行为记忆测验的信度和效度.中国康复，2003，18:344-347.

4 陈长香，王静，赵雅宁，等.社区老年人记忆障碍的记忆训练处方干预效果研究.中华行为医学与脑科学杂志，2011，20:70-72.

5 John G，Gaudet MD，Philip M，et al.Incidence of moderate to severe cognitive Dysfunction in patients having carotid artery stenting.Neurosurgery，2009，65:325-330.

6 郝洁.不同全麻方法对领面部手术后早期认知功能的影响.北京:中国医科大学.2009.1-2.

7 魏微，张微微，王娟，等.慢性低灌注大鼠影像与病例对照研究.中华老年心脑血管病杂志，2010，11:1028-1030.

8 薛庆生.全身麻醉药物对学习记忆的影响.上海第二医科大学学报，2004，24:975-976.

9 Rasmussen LS，Steentoft A，Rasmussen H，et al.Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly.ISPOCD Group.International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction.Br J Anaesth，1999，83:585-589.

10 疏树华，潘建辉，方才.谷氨酸及N-甲基-D-门冬氨酸受体与全身麻醉药.中国临床保健杂志，2007，10:652-654.

11 熊响清，王良荣，林丽娜.硝酸甘油控制性降压对异氟醚麻醉下鼻内镜术后老年病人认知功能的影响.中华麻醉学杂志，2010，30:300-302.