循证护理干预在脑卒中患者肺部感染预防中的应用

冉成华 梁敏

脑卒中是指具有潜在脑血管疾病的患者，因各种诱因导致脑内血管破裂或狭窄而造成急性脑血液循环障碍和由此而引起的永久性或一过性脑功能异常。肺部感染是脑卒中患者常见并发症之一，50%以上昏迷患者均有不同程度的肺部感染［1］。可使患者病情加重，预后较差。我们对61例脑卒中患者实施循证护理，对预防肺部感染，降低感染发生率，提高愈好率，取得了满意效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2010年6月本院收治脑卒中患者124例，其中男78例，女46例;年龄48～79岁，平均年龄63.5岁。脑出血27例，脑梗死97例，均经头颅 CT或MRT检查确诊为脑卒中。将2008年6月至2009年6月收治的63例作为对照组，将2009年7月至2010年6月收治的61例作为试验组，2组患者在年龄、性别比、病变程度、病情、既往史、文化程度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准［2］(1)咳嗽、咳痰等呼吸道症状;(2)双肺闻及干湿性啰音或其他不同程度的肺部体征;(3)体温≥38.5℃，白细胞≥10.0×103;(4)X线片呈炎症改变;(5)痰培养出致病菌。发病前无肺部感染表现，发病后出现上述5项中≥3项者确立肺部感染。

1.3 护理方法 2组治疗方法采用统一治疗方法。差异体现在护理模式上，试验组采用循证护理模式，对照组采用常规护理模式。

1.3.1 循证护理问题:脑卒中是中枢神经系统受损，神经-体液调节紊乱，易产生神经源性水肿、肺瘀血、肺部分泌物淤积，致细菌繁殖而易感染;一旦肺部感染即影响气体交换，血氧饱和度下降，加上体温升高，机体耗氧量增加，加重脑缺氧、脑损害，而形成恶性循环使病情加重［3］。因此，确定患者主要存在以下的护理问题:有效排痰、体位护理、改良鼻饲方式、预防院内感染、口腔护理、营养支持、心理护理。

1.3.2 循证支持:根据循证提出的问题，应用计算机网络，检索关键词，寻找适合患者的最佳证据，运用论据指导实践，制定并实施合理的护理计划。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者肺部感染发生情况及护理满意率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组肺部感染发生情况及满意率 例(%)

3 循证护理实践

3.1 指导有效排痰 对意识清醒并能自己咳嗽、咳痰的患者指导并鼓励有效咳嗽、咳痰，并遵医嘱给予促进呼吸道黏稠分泌物排出的药物;对不能有效排痰者协助其定时刺激咳嗽、翻身、叩背。叩背时手指腹并拢伴掌侧呈杯状，以手腕力量从肺底自下往上，由外而内迅速而有节律的叩击，每2小时1次，每次10～25 min，促进痰液排出，适当多饮水;昏迷患者选择粗细适中的硅胶吸痰管吸痰，非定时吸痰较定时吸痰更能有效吸出痰液［4］，根据双肺听诊确定吸痰时机，气管插管、切开患者吸痰管内径不超过气管插管内径的1/2，且吸痰前后向气管内滴入湿化液5～10 ml，吸痰前后要提高氧浓度，吸痰负压不超过20 kPa，吸痰时间不超过15 s，注意观察患者反应，及痰液的量、色、质;若痰液黏稠可给予雾化吸入，常规有0.9%氯化钠溶液20 ml，庆大霉素 8万 U，α 糜蛋白酶 4 000 U，2 次/d，15～20 min/次，可稀释痰液，预防呼吸道感染发生。

3.2 体位护理 对意识清醒的患者采取平卧位、侧卧位、俯卧位交替进行，重点是俯卧位，4次/d，2 h/次，因为俯卧位可使肺内液体再分布，有助于肺膨胀，减轻肺后部的负担和改善通气功能，使萎缩的肺泡膨胀，增加功能性残气量，同时可以促进痰液分泌和肺部分泌物的引流和排除［5］。

3.3 改良鼻饲方式 对于吞咽困难患者给予鼻饲时，要防止反流。鼻饲时摇高床头40～50°，少量多餐，鼻饲前要听诊两肺情况，若有痰液，应给予吸尽疾液及分泌物后再鼻饲，同时置胃管时在常规长度基础上增加7～10 cm，使最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，注入的食物不易反流，饮食温度39～42℃，4～6次/d，200 ml/次，速度不宜过快，每次喂餐前后用温开水冲干净胃管内的残留物，鼻饲完毕后仍需采取原体位0.5～1 h，以防胃内食物反流［6］。对意识清醒、能配合的患者进行各种吞咽功能训练，如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等，并给予少渣、半流质、易吞咽、易消化饮食，少量多餐。

3.4 预防院内感染 避免将患者安排在有呼吸道感染的患者同处一室，保持病房整洁、舒适、空气流通，每天开窗通风3～5次，15～20 min/次，避免空气直接吹向患者，保持室温在18～22℃，湿度50% ～60%，限制人员进入，谢绝探视;定期做细菌培养，监测发现问题及时解决;定期进行病房的终末消毒;若患者生命体征稳定，尽早起床活动，而不必严格卧床［7］;护理人员做各项操作时，严格手卫生［8］，严格执行无菌技术和操作规程。

3.5 口腔护理 口腔护理可以降低医院内获得性肺炎发生率［9］。清理者嘱饭后漱口，意识障碍者，需每日进行5～6次彻底的口腔护理，并按照口腔护理的技术要领进行操作，根据患者具体情况选择合适的漱口液，以预防口腔细菌或真菌感染并保持口腔黏膜和口唇湿润。

3.6 营养支持 为神志清楚患者制定合理的膳食结构，以保证有充足的蛋白质、脂肪、维生素的摄入;对意识障碍者，及早进行肠内营养支持可提高机体免疫功能，增强机体抗病能力，降低并发症的发生［10］，尽早鼻饲低盐、低脂、营养丰富、易消化的流质饮食，酌情给予静脉营养，保证正氧平衡，增强机体抵抗力。

3.7 心理护理 患者由于发病急骤，且普遍存在神经系统症状体征，因此心理负担较重，易出现烦躁、焦虑、抑郁情绪，因此，护理人员应当与患者沟通，提高患者对疾病的认识，给予恰当的心理安慰，以缓解其心理压力，使患者树立战胜疾病的信心，从而积极主动配合治疗和护理。

脑卒中是心血管系统的常见病和多发病，而肺部感染是脑卒中最常见及最严重的并发症之一。造成肺部感染的主要原因与患者的年龄、病情、卒中类型、住院时间等密切相关。循证护理则是以人为重点，把新的科研成果和经验结合用于临床护理工作中，避免出现盲目和主观，让护理工作有据可依、有证可循。从表1显示，在脑卒中患者预防肺部感染中应用循证护理干预，可有效降低肺部感染发生率，提高肺部感染的愈好率，改善了患者的预后，体现了护理的科学性和严谨性，提高了护理工作的满意率，值得临床推广使用。

1 胡维铭，王维治，于永发，等主编.神经内科主治医师700问.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2001.509.

2 姜国林.哌拉西林钠/他唑巴坦钠治疗老年脑卒中急性期中、重度肺部感染的疗效观察.河北医药，2010，32:3009.

3 刘潺潺，卜碧涛.神经内科医院获得性肺炎临床研究.卒中与神经疾病，2007，14:37-40.

4 何秀曼，许倩如.非定时吸痰技术及护理对气管切开患者的影响.护士进修杂志，2008，23:335-336.

5 王月君.俯卧位在治疗脑卒中并发肺部感染的临床价值.实用护理杂志，2003，19:15.

6 张晓燕.脑卒中患者并发肺部感染的原因分析及护理对策.现代中西医结合杂志，2011，20:759-760.

7 张利峰.脑卒中患者合并肺部感染的危险因素及防治对策.山西职工医学院学报，2009，19:17-18.

8 王羽，张宗久，周军，等主编.医院感染管理办法释义及适用指南.第1 版.北京:中国法制出版社，2006.43-47.

9 齐莹.口腔护理预防医院内获得性肺炎的临床研究.临床医药实践，2007，10:1012-1013.

10 王少石，郑天恒，陈真理，等.早期肠内营养支持对急性脑卒中近期预后的影响.中华内科杂志，2007，16:366-369.