强直性脊柱炎髋关节病变的相关因素分析＊

王蔼平 张俊莉 刘 茜 陈爱林 徐鹏刚 刘英纯 王 颖 任宝娣 白 琳 樊亚红董军胜 赵 君 西安市第五医院中医风湿科 （西安 710082）

强直性脊柱炎（AS）是以侵犯中轴关节为主的常见慢性炎症性关节疾病，并可累及外周关节。在外周关节病变中，髋关节病变是AS致残的主要原因之一。因此，需要寻找导致髋关节损害的危险因素，予以早期治疗，从而避免残疾的发生。本文将我院2008年12月～2011年10月，住院的AS患者526例，分为三组：A组：215例有髋关节破坏性病变的AS患者；B组：85例有髋痛而X线正常的AS患者；C组：226例，无髋关节破坏性病变的AS患者。分别对其临床症状、体征、实验室检查、影像学检查等情况进行回顾性分析，以探讨AS患者并发髋关节破坏性病变的可能危险因素

临床资料本研究所有病例均符合l984修订的纽约标准［1］；骶髂关节病变按纽约标准5级分类法L3（即0－Ⅳ）：将骶髂关节炎分为I～IV级，髋关节X线检查显示有关节间隙变窄，股骨头坏死（股骨头囊性变、密度不均、塌陷或变形）及纤维或骨性强直者定为髋关节破坏性病变。

分析方法 实验室检查，HLA－B27测定采用微量淋巴细胞毒法；血沉（ESR）用魏氏法，正常值男＜15mm／lh、女＜20mm／lh、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）均用贝克曼自动生化分析仪测定。影像学检查包括X线片、CT、MRI。

统计学处理 计数资料统计用t检验或方差分析，阳性率和百分率的比较采用χ2检验，等级资料选用Ridit分析统计。

分析结果3组患者的一般临床资料对比 见表1。A组：215例患者均有不同程度的髋关节破坏，其中以髋关节起病的101例，占46.9%：以外周关节起病70例占32.5%：以中轴关节起病44例占20.4%。髋关节受累程度：121例髋关节X线表现为关节间隙变窄或伴关节面硬化增生：63例X线表现髋关节为股骨头坏死，31例X线表现髋关节为纤维或骨性强直。63例股骨头坏死者在出现髋痛前均无外伤、关节感染和大剂量应用激素治疗史。B组：85例患者均有髋关节疼痛但X线检查正常，其中以髋关节起病的25例，占29.4%：以外周关节起病32例占37.6%：以中轴关节起病28例占32.9%。C组：226例患者，其中以中轴关节起病者173例占76.5%：以外周关节起病53例占23.4%。三组对比：A组和B组以髋和外周关节起病多于C组。（P＜0.01）。

3组患者骶髂关节受累程度 A组出现Ⅱ、Ⅲ、IV级骶髂关节炎表现分别为52例、86例、77例；B组出现Ⅱ、Ⅲ、IV级骶髂关节炎表现分别为37例、30例、18例：C组出现Ⅱ、Ⅲ、IV级骶髂关节炎表现分别为115、76、35例。三组对比：骶髂关节病变等级在A组明显重于B组和C组（P＜0.01）。

3组患者的实验室结果 见表2。说明A组的炎性指标和免疫反应明显高于B组和C组。（P＜0.05）

表1 3组患者临床资料对比（）

表1 3组患者临床资料对比（）

洼：1）病史采集时的平均病程 2）发病至髋痛间隔时间3）住院时有 5）与B组对照｝P＜0.05 ▲与C组对照｝P＜0.05 △与C组对照：P＜0.01

项目 A组 （215） B组 （85） C组（226）年龄（岁） 22.6±9.2△ 29.6±9.8△ 37.8±9.4发病年龄（岁） 16.9±6.5△ 21.1±6.9▲ 27.3±9.6病程（岁）1） 7.9±6.7△ 8.2±6.2▲ 15.2±4.6男／女 179／36 68／17 174／52间隔时间（年）2） 1.8±3.2 3.4±4.8 —首发部位中轴关节（%） 20.4 32.96） 76.5髋关节（%） 46.9 5） 29.4 —外周关节（%） 32.5 37.6 23.4腰骶部痛（%） 86.8 89.5 88.3－外周关节炎（%）3） 31.3▲ 15.3 10.3家族史（%） 17.3 8.2 4.6

讨 论AS的髋关节受累是AS预后不佳的最敏感指标。是AS致残的主要原因。国外报道在17%～36%，国内达60%左右［2］。本文分析526例AS患者有髋关节损伤者215例，发生率41%；加上有髋关节疼痛症状的85例，发生率为57%，与国内报道接近。AS是一种高度遗传性疾病，遗传因素占90%以上［2］，有明显的家族聚集倾象，本文分析结果亦提示：家族史在髋关节损害的相关因素分析中，均为独立的危险因素，本组病例HLA－B27阳性率占90%，说明AS发病与HLA－B27阳性强相关，HLA－B27阴性AS髋关节损害相对较少。

表2 实验室检查结果对比

AS明确性别偏差一直令风湿病学家感到困惑，在早期的流行病学资料中，男女比例16∶1，随着对本病认识的提高，女性病例增加，有报道8～5∶1，女性AS发病比男性晚，病情轻，较少脊柱和髋关节受累，HLA－B27阳性率也较少，本研究的结果也说明性别在髋关节损害中成为独立危险因素，这也印证了在临床上大多数女性患者髋关节疼痛数十年也不出现髋关节损害性病变。

本组病例中起病年龄是唯一一个起着保护作用的因素，随着年龄的增加，髋关节损害的几率随之减少，而越年幼，髋关节损害越易发生。Calia［3］的报道亦支持该观点，他观察1500例病人，90%严重髋关节病变者的发病年龄小于23岁。起病时有外周关节炎在AS髋关节损害中的作用尤为突出，一般认为［4］80～90%的儿童AS的起病方式为以外周关节起病或附着点炎症，表现为以下肢为主，寡关节多见，起病1年内仅12～24%的患者有腰痛、晨僵、活动受限等症状，数年后出现腰痛才能明确诊断，该因素与前所述的起病年龄相结合，极易在儿童AS中出现髋关节损害，导致青少年残疾发生。因此，对儿童少关节疼痛，尤其是臀部疼痛，大腿根部疼痛，膝部放射疼痛者，我们更要高度提高警惕。是髋部受累的早期信号，应积极治疗，严密观察。

本研究提示病程在髋关节损害中显示了独立危险因素，说明随着病程的延长，髋关节损害发生的危险程度也随之增加，但有人认为，髋关节损害一般发生在起病的头十年内，若之前没有出现损害，之后一般也不再发生。我们的观察大致与此相同。

骶髂关节损害是AS的标志性特征，所有与HLA－B27相关的疾病均有不同程度的骶髂关节损害，它是诊断AS的必备条件，本研究提示骶髂关节损害程度在髋关节损害的相关因素分析中，有显著意义，说明骶髂关节损害越严重，髋关节病变的发生率越高，且越严重。目前关于AS早期诊断的报道甚多，多为提出对AS疑似病例应尽早行骶髂关节CT或MRI来提高早期诊断，从而能早期积极治疗。

另外显示全身症状较重者如发热、盗汗、乏力、贫血、消瘦及ESR、CRP明显升高、Ig、血小板升高者临床髋关节病变者比例增高，且髋关节破坏程度较重，康复治疗难度较大。

AS髋关节损害的发生率较高，起病年龄、病程、骶髂关节损害程度、起病时有外周关节炎、家族史、全身症状较重、ESR、CRP明显升高、Ig、血小板升高者是AS髋关节损害发生的独立危险因素，当患者具有这些高危因素时，应早期积极干预治疗，减轻或延缓病变进展，避免青壮年残疾发生。

［1］Van der oinden sJ，Valkenbtrrg HA，Cats A.Evalntion of dingnostic cnitenea for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria［J］.Arthritis Rheum，1984，27：361.

［2］蒋 明，朱立平，林孝义.风湿病学［M］.北京：科学出版社.1995.941－954.

［3］Calin A.Elswood J.Rigg s.ct al Ankylosing spondylitis Analyticalyevicw of 1500paticnts：the changing pattcm of discasc［J］.Rheu.matol，1988，15（8）：1234－1238.

［4］袁国华，郭军华.施桂英强直性脊柱炎髋关节病变的危险因素［J］.中华风湿病学杂志，1998，29（4）：192－195.