改良内置管小肠排列术对广泛粘连性肠梗阻的疗效分析

张永旺

(陕西省榆林市第一医院普外科， 陕西 榆林 719000)

随着医疗技术的提高以及临床外科医师采用多种方法预防腹腔内粘连，如术中操作轻柔，仔细彻底的止血，术后腹腔反复冲洗，腹腔内喷洒药物等等，但粘连所致肠梗阻的发生率仍占肠梗阻的20%－40%。有动物实验证实，不同原因所致的腹膜粘连各有其特点。异物和感染相对于创伤和缺血导致的粘连，其程度广、可逆性差［1］。有不少学者认为，粘连广泛、反复发作、保守治疗无效的粘连性肠梗阻，内置管小肠排列术是比较有效的方法，我院随着手术的开展及熟练度的提高，在传统术式上进行了改良，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2008年1月至2010年12月在我科治疗的27例粘连性肠梗阻患者(观察组)，实施改良内置管小肠排列术，并回顾2003年5月至2007年12月经小肠排列术治疗的31例肠梗阻患者(对照组)，两组患者中男性46例，女性12例，平均年龄41.6±5.4岁，发病时间平均为9.2个月，所有患者均经历至少一次腹部手术，平均1.8次，术前发生粘连性肠梗阻3－7次，平均3.9次。两组患者一般情况经比较，无明显差异，具有可比性。

1.2 手术适应证:包括:实施过至少一次粘连松解术而复发肠梗阻的患者;结核性腹膜炎导致不完全性或者完全性肠梗阻的患者;实施松解粘连术，术中较大范围浆膜撕裂的患者;腹部挫伤导致肠壁大面积损伤较为严重的患者;腹腔长期反复慢性炎症造成完全或不完全性的肠梗阻患者。

1.3 手术方法:患者硬膜外麻醉或者全身麻醉成功后，常规消毒，经腹直肌或正中切口入腹并腹部探查。找出梗阻原因及粘连部位，解除梗阻。肠粘连行粘连完全松解，如果致密肠粘连致肠袢术中无法分离，在保留小肠足够长度的情况下可适当切除，或者行梗阻部位上、下肠袢的捷径手术。条件允许下，肠绞窄一期肠切除吻合，若局部肠袢粘连严重或肠腔狭窄严重，行小肠部分切除术。严重的肠积气积液可先行肠减压术;若发现肠套叠和肠扭转，则先行复位后行减压术，务必排除肠内容物，尽量减少毒素吸收，改善肠壁血液循环功能，减轻腹胀。修补肠壁浆膜层损伤时，需要仔细彻底的止血，用温水反复冲洗腹腔。尽量保持肠管恢复通畅，肠腔内空虚，小肠粘连全部游离，腹腔容积增大。此后在距离回盲部10－15cm处的回肠壁上做双荷包缝合，小心切开肠壁并插入加长(约3m)带显影线的硅胶胃管(术中胃管头部系糖球)，每隔10cm胃管剪侧孔。按正确顺序、弧度排列肠袢。手固定肠袢，另一手小心拖拉糖球向上直至屈氏韧带下10－20cm，在荷包缝合处缝合浆肌层并固定于右下腹，经麦氏点引出内固定管并固定。观察肠管无明显扭转后便可清点物品关腹。术后持续胃肠减压，消炎等常规处理，鼓励患者早日活动，胃肠功能恢复后即可进流质饮食，术后7－10d左右视情况拔除内置管。

1.4 评价标准:比较两组患者术后胃肠功能恢复时间;术后早期的并发症情况，包括切口感染，腹腔脓肿，肠瘘等;随访期间比较患者术后远期(术后3月)间断性腹胀的发生情况及是否再发肠梗阻。

1.5 统计学处理:本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计数资料或疗效比较采用X2检验，组间对比采用t检验，其中以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床治疗效果比较:经比较发现，两组患者胃肠功能恢复时间差异不明显(P＞0.05)，无统计学意义;观察组患者并发症明显低于对照组，差异明显(P＜0.05)，具有统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较 (%)

3 讨论

随着越来越多的外科手术的开展，有小部分患者出现术后粘连性肠梗阻，这种外科并发症逐渐成为临床上小肠梗阻的主要原因。国外不少学者及外科医生为治疗及预防复杂性粘连性肠梗阻尝试了多种手术方法，目前主要有三种方法:包括Noble肠袢缝合排列术、Childs－Phillips肠系膜缝合排列术以及无缝合肠排列术(肠腔内排列术)。前两种是外排列，不少报道证实外排列术中易出现浆膜撕裂及小肠穿孔，造成肠瘘、腹腔感染等严重并发症［2］。另外小肠折叠处容易返折为锐角，远期肠梗阻复发率较高，临床上现已较少使用。内置管排列术代替肠外固定法行肠袢排列，避免由于肠壁与被剥去的浆膜的损伤引起肠粘连，而且排列管具有韧性，在其弹性支撑下肠管可大弧度的盘曲，或者钝角折叠肠腔可保持通畅。术后较短时间内肠管间即可重新形成粘连，有研究报道，术后3－6h即可形成肠袢间的粘连基础。另外，由于内置管排列术损伤肠壁较小，避免术后大范围的致密粘连，从而降低术后发生绞窄性肠梗阻的可能。

传统方法是经胃造瘘插入带气囊的双腔管，远端插至回肠末端，术中按小肠顺序排列折叠后固定。根据内置管放入的途径分为顺行及逆行肠排列。由于顺行内置管在术后拔除时的方向与肠蠕动相反，易出现肠套叠，在拔除时如遇阻力则需暂停，待1d后再拔管［3］。而逆行法由于导管拔除方向顺肠蠕动方向，相对来说术后拔管简单，因此逆行内置管排列术更为普遍。逆行内置管排列术术中必须探明空肠至回肠段通畅与否，应视情况对明显粘连、手术分离中损伤较重、解剖不清甚至坏死行肠段部分切除，防止肠绞窄、梗阻再发等可能，在分离中尽量减少浆膜层损伤，对于不可避免的损伤应仔细检查并彻底止血，反复冲洗，尽量减少粘连。肠腔内减压可及时排出内毒素，内置管可从减压口内插入，逆行插至屈氏韧带下10－20cm的空肠处，无需减压的患者行阑尾切除，排列管可从阑尾根部插入［4］。

内置管排列术的原理是利用内置管的弹性支持作用使肠管形成较大弧度的“S”排列，避免扭曲、锐角折叠，手术后使肠袢间粘连并保持在肠管通畅位置上。本次研究发现，改良法与传统的术式比较，降低了腹腔感染、肠间积液、积脓、肠漏等并发症的发生，并取得较好的远期效果，还有以下优点:①采用廉价的3－4m硅胶管降低费用，操作简单，支撑弹性稳定，侧孔裁剪方便。改良术后均顺利拔管，无断管或者脱落、肠套叠等情况。另外，内置管较传统的管材相比，内径粗且韧性好，不易压闭，术后行胃肠减压及早期营养支持效果更好。②改良术采用逆行内置管固定简单，即靠近腹壁的末端回肠，血运好且拔管后造瘘口闭合容易，经比较发现观察组肠瘘的发生几率小及术后拔管方便顺利［5］。另外还发现，在已行阑尾切除术的患者同样可用，并没有增加术后并发症的发生。有学者报道，逆行内置管法避免腹腔脓肿，减少肠瘘(盲肠)及肠套叠的发生，对于肠粘连严重且回盲部病变复杂的患者如回盲部肿瘤、结核、慢性溃疡性结肠炎等，以及回盲部手术及手术后(回盲部切除、回盲部造瘘、右半结肠切除术后)的患者仍能实施本手术。③我们的术式是由回肠造瘘处逆行插管，松解肠粘连的同时可行胃肠减压，国外学者从盲肠造瘘处逆行插管，经回盲瓣至空肠近段，改良术式造瘘处位于回肠，降低了术后感染的机率，在靠近阑尾的回肠造瘘能降低术后感染，分析原因在于盲肠部是结肠的一部分，食物在结肠内停留的时间最长，占70%以上，结肠的袋状往返运动、分节推进运动、多袋推进运动、蠕动和集团蠕动对肠壁的压力增加，增加了感染的机率;而回肠位于盲肠高位，回盲瓣及回肠的收缩、蠕动使肠内容物存留时间较短，返流几率很小，细菌种类和数目较少，降低了感染的发生。在实施本手术的过程中需要注意:①严格掌握适应证，对粘连轻及肿瘤放疗后并发放射性肠炎肠梗阻者不宜用。②术后胃肠功能恢复后即给予肠内管营养支持，促进肠蠕动恢复同时可迅速改善患者长期反复梗阻引起的营养不良［6］，改善患者生活质量。

本次研究中的观察组患者均为近三年病例，由于临床技巧及操作熟练度随着时间而提高，不可排除这些因素的影响，而且纳入的患者无肿瘤引起肠梗阻等较为复杂的情况，因此，改良内置管排列术对于复杂患者的效果还需要进一步研究。

［1］ 章志量，周卸来，茄金泉，等.不同原因所致大鼠腹膜粘连的实验研究［J］.中华医学杂志，2006，86(46):3285－3289.

［2］ 李维权，宋茂民，肖振山.肠排列术治疗粘连性肠梗阻的临床疗效观察［J］.昆明医学院学报，2007，(1):77－79.

［3］ 邱应福.粘连性肠梗阻手术治疗方法探讨［J］.河南外科学杂志，2008，14(2):66－67.

［4］ 任建安，黎介寿.肠排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用［J］.中国实用外科杂志，2008，20(8):502－503.

［5］ 周振理，殷铭，李伟，等.小肠内置管排列术治疗肠梗阻35例分析［J］.中国实用外科杂志，2003，23(8):490－491.

［6］ 张林，杨传永，陈贵武，等.肠内置管排列及经管肠内营养治疗复杂肠梗阻［J］.临床外科杂志，2004，12(6):386－387.