序贯性血液净化治疗急性有机磷农药中毒合并重度中毒性心肌炎的临床研究

杨圣强， 刘继华， 刘 艳， 杨文宝

(山东省单县中心医院， 山东 单县 274300)

有机磷农药中毒可引起多器官损害，但以中毒性心肌炎为突出表现者较少见，重度中毒性心肌炎死亡率高，预后差。我们应用床旁序贯性血液净化治疗，效果良好，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院从2008年7月1日至2010年12月31日共收治因口服有机磷农药中毒并发重度中毒性心肌炎患者45例，随机分为两组，其中内科综合治疗+血液灌流(HP)组22例，内科综合治疗+序贯性血液净化(血液灌流HP+血液滤过CVVH)组23例。入组标准:①有明确有机磷农药中毒病史，符合重度有机磷中毒诊断标准［1］。②既往无心脏病史。③有急性心功能衰竭表现，不同程度的心源性肺水肿或心源性休克。④心肌酶谱异常，CTnI升高。⑤心电图有STT改变、频繁早搏、Q－T间期延长、传导障碍、心脏骤停或室颤表现。其中①、②、③为必备条件，④、⑤中任何一项可确定诊断。

1.1.1 HP组:男性8 例，女性 14 例，年龄 17－65 岁，平均年龄37.2±2.3岁，其中敌敌畏中毒5例、甲拌磷中毒7例、对硫磷中毒4例、乐果中毒6例，就诊平均时间2.3±1.2h，其中存在心源性肺水肿15例，存在心源性休克17例，APACHE评分17－35分，平均25.2±3.2 分。

1.1.2 HP+CVVH组:男性10例，女性13例，年龄19－63岁，平均年龄36.5±4.2岁，其中敌敌畏中毒6例、甲拌磷中毒6例、对硫磷中毒7例、乐果中毒4例，就诊平均时间2.5±1.3h，其中存在心源性肺水肿16例，存在心源性休克17例，APACHE评分18－32分，平均25.7±2.1 分。

1.2 研究方法:两组患者均接受统一常规内科综合治疗，给予洗胃、导泄、复能剂(氯磷定)、抗胆碱能药物(阿托品)维持阿托品化、呼吸支持、血管活性药物应用、大剂量维生素C、极化液营养心肌、甲基强地松龙和血必净抑制炎性反应、抗感染、营养支持等。

HP组给予血液灌流，灌流器采用丽珠医用生物材料有限公司生产的HA230灌流器，每日行血液灌流3h，连续3d，抗凝应用低分子肝素钠，从服药到开始治疗平均时间 4.5±1.2h。

HP+CVVH组，应用HA230灌流器串联百特1200滤器，每日血液灌流3h，分离灌流器继续行CVVH治疗，置换液采用南京军区总医院推荐的碳酸盐配方，置换液流量3000mL/h，其中前置换2500mL/h，后置换500mL/h，抗凝剂应用低分子肝素钠，每日更换灌流器及滤器，持续治疗72h，根据病情决定是否继续CVVH治疗，从服药到开始治疗平均时间4.6±1.3h。

1.3 观察指标:观察两组患者死亡率、治疗成功患者机械通气天数，并于中毒后 6h、24h、48h、72h、5d、7d、10d监测心肌酶谱、CTnI，观察心肌酶谱最高值及恢复时间的差异。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经过t检验，两组患者在性别、就诊时间及严重程度方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 HP+CVVH组较HP组死亡率下降，机械通气天数缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。HP组8例死亡，其中2例死于治疗无反应的休克，2例死于室颤心跳骤停，4例死于多器官功能衰竭。HP+CVVH组6例死亡，其中4例死于心跳骤停，2例死于多器官功能衰竭。

2.3 HP+CVVH 组较 HP 组 CK、CK－MB、CTnI峰浓度低、恢复时间缩短，两组有显著差异(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者死亡率、机械通气天数比较

表2 两组患者CK、CK-MB、CTnI数值比较

3 讨论

随着呼吸支持技术的推广应用，有机磷农药中毒合并中间综合症、呼吸衰竭的死亡率显著下降。重度有机磷农药中毒的主要死亡原因是中毒所致的多器官功能损害，尤其是对心脏的损害。有报道首次血气分析合并代谢性酸中毒的有机磷农药中毒患者死亡率为22.15%，其中 71.4% 死于心力衰竭［1］。有机磷农药中毒所致的心肌损伤可表现为不同程度的心力衰竭，各种类型的心律失常和心肌酶谱的升高。病理检查检查可见心肌间质充血水肿，心肌纤维的断裂等［2］。有研究认为心脏损伤的主要机理与下列因素有关［3］:①有机磷农药及其溶剂和杂质(三烷基硫代磷酸酯)对心脏的直接损伤。②交感和副交感神经调节功能紊乱，易诱发心律失常，心肌耗氧量增加。③低氧血症、酸中毒、电解质紊乱使心肌损伤进一步加重。④医源性损伤，AOPP时大量补液可增加心脏负荷诱发心律失常;阿托品用量过大时，心率增快，增大心肌耗氧量，引起缺氧性损伤。

鉴于以上原因，在内科综合治疗的基础上，给予血液净化治疗。血液灌流(HP)其大孔的高分子聚合树脂具有强大的吸附作用，能与血浆蛋白竞争毒物药物，从而有效快速的清除血液中的脂溶性有机磷药物，但HP治疗时间短，不能持续清除体内毒物，HP治疗后毒物浓度反跳很常见，从而导致临床症状的反跳，且HP仅能清除毒物而不能纠正毒物所致的病理生理改变［4］。血液滤过(CVVH)可持续清除体内大量的中小分子炎性介质和细胞因子，改善中毒所致机体过度的炎性反应，维持水电解质和酸碱平衡，有效进行容量管理和维持液体平衡，控制肺水肿，并为营养支持和胶体液的补充创造条件。但CVVH吸附作用小，对毒素的清除效果差。

序贯性血液净化治疗(HP+CVVH)可有效弥补两种血液净化治疗方法的不足，使血液净化的治疗作用发挥到极致，从根本上纠正有机磷农药中毒所致心肌损伤的病理生理改变。本研究HP+CVVH组较HP组患者死亡率下降，呼吸机应用时间缩短，心肌酶峰浓度降低，恢复时间缩短，证实序贯性血液净化治疗对有机磷农药中毒合并重度中毒性心肌炎有良好的治疗作用。且序贯性血液净化治疗操作简单，能够在床旁开展，对血流动力学的影响较小，低血压状态下也能进行，值得临床推广。

［1］ 李文强，杨河欣，杨卫泽.早期血气分析对急性有机磷农药中毒患者预后的预测［J］.中国急救医学杂志，2008，28(10):883－885.

［2］ 张东连，杨兴易.MODS患者血清心肌酶变化及临床意义［J］.中国急救医学杂志，2004，24(9):691.

［3］ Michael E，Nick AB，Peter E，et al.Management of acute organophos－phorus pesticide poisoning［J］.Lancet，2008，371(9612):597－607.

［4］ 孙世澜，姚国乾.血液净化学理论与实践［M］.北京:人民军医出版社，2008.189.