高频彩色多普勒超声在诊断乳腺导管内癌中的价值

朴雪松 (吉林省人民医院电诊科，吉林 长春 130021)

近年来，随着超声影像技术的发展，超声在乳腺导管内癌(DCIS)诊断中的作用越来越引起临床的重视〔1〕。DCIS受累乳腺导管上皮恶性增生，并沿导管系统广泛蔓延，但病变未突破导管上皮基底膜，属早期原位癌，缺乏转移能力，治疗预后较理想。随着超声仪器分辨力的提高，高频超声易于显示小病灶及扩张导管内的细微结构，极大地提高了DCIS的检出率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2004～2011年在我院经超声诊断为DCIS并手术治疗的患者46例，均为单发癌结节，均经病理证实。年龄35～76岁，平均(48±2.7)岁，均为女性。有哺乳史38例，无哺乳史8例。临床触及肿块11例，乳头溢液10例，以乳腺不适就诊9例，体检检出16例。

1.2 仪器与方法 采用GE Logic 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。患者取仰卧位，充分暴露乳腺，从12点开始，按顺时针方向做放射性连续扫查，超声显示有病灶区时，观察导管有无扩张。如发现扩张，沿导管方向仔细查找有无肿块，并记录导管扩张程度、部位。如发现肿块，则对肿块进行纵横多方向扫查，详细记录肿块大小、形态、边缘、内部回声、导管改变、后方回声、局部结构紊乱以及微钙化表现，同时记录病灶内部血供情况。

2 结果

本组46例DCIS患者中肿块型25例(其中实性20例、囊实性3例、囊性2例)，导管扩张型10例伴均低回声病灶，乳腺增生型8例，单纯微钙化型为3例。本组46例DCIS患者中共计35个结节性病灶(包括肿块型及扩张导管型中伴发低回声结节者)，其超声图像特征为：结节：实性30例(85.71%)，囊性2例(5.72%)，囊实性3例(8.57%);形态：椭圆形/圆形13例(37.14%)，不规则 22例(62.86%);边界：清晰 5例(14.28%)，小分叶5例(14.28%)，模糊18例(51.44%)，毛刺7例(20%);内部回声：低回声22例(62.86%)，等回声8例(22.86%)，低无混合/无回声5例(14.28%);后方回声：无变化14例(40%)，增强2例(5.72%)，减低19例(54.28%);导管改变：扩张10例(28.57%)，无扩张25例(71.43%);微钙化：结节内18例(51.44%)，导管内4例(11.43%);血流信号：有30例(85.71%)，无5例(14.29%);阻力指数：≥0.7者 29例(82.86%)，＜0.7者 1例(2.86%)。

本组中，乳腺增生型及单纯微钙化型未见明确结节回声，仔细扫查，其超声图像仍具有一定的特征性。乳腺增生型DCIS表现为局部腺体层增厚、回声减低不均、结构紊乱，部分增厚的腺体层内可见乳腺导管扩张，其中4例伴簇状钙化，1例伴弥漫性分布的星点状钙化，8例可见不同程度的血流信号，RI＞0.7。单纯微钙化型在腺体组织中可见钙化呈簇状分布，其中2例钙化周围未见明确的血流信号，1例可见少许星点状血流，RI＞0.7。

3 讨论

长期以来，钼靶一直是DCIS的主要诊断方法，约70%DCIS的检出归功于钼靶片上微钙化的发现〔2〕。随着超声仪器的发展和高频探头的应用，超声对微钙化的检出率不断提高，微钙化已成为DCIS的主要征象。恶性程度与微钙化的数量呈正比，故既往研究将钙化数量＞20粒/cm2作为诊断恶性病变的指标之一〔3〕。

笔者对46例DCIS的超声声像图进行归纳分析后发现，35例结节中的30例结节具有2个以上声像图特征，多可见实性、低回声、不规则、边界不清以及微钙化，无后方回声增强。值得一提的是其中扩张导管型可见孤立的结节位于扩张的导管内，走行方向与乳头后的导管走行一致，结节形态多呈椭圆形，纵横比多＜1，与恶性肿瘤纵横比多为＞1的一般规律不符合。

本组诊断 DSIS准确率为69.57%(32/46)，误诊率为30.43%(14/46)。除3例单纯微钙化型，根据图像内微钙化特征得以正确诊断外，其余3型中均有误诊病例。回顾性分析肿块型中误诊的3例结节，其中1例为囊实混合性结节，超声下见其形态规整，边界较清晰，以无回声为主;附壁可见实性乳头状突起，内无钙化，其内未见明显血流信号显示，超声下与良性病变不易鉴别而误诊为良性病变。笔者认为此种情况可行超声引导下活检病理检查，以明确诊断。本型中另2例囊性结节超声所见结节边界清晰，但采用局部放大功能观察到囊壁厚薄不均，并有较厚分隔，囊内无回声较单纯囊肿透声差，且病变局部乳腺无红、肿、热、痛症状，由此可与囊肿合并感染鉴别。仔细分析对比发现囊性良性结节囊壁薄，部分虽可见分隔，但分隔薄，囊内无回声多与单纯囊肿类似，透声性好。可见仔细分析囊性结节的囊壁、分隔、囊内有无回声等特征，有助于囊性结节良、恶性的鉴别诊断。本组导管扩张型误诊5例，其中3例见结节位于扩张导管内，瘤体表面不光滑，内无明显血流信号，当时超声诊断为导管内乳头状瘤。回顾性复习导管内乳头状瘤的声像图可见其局部乳腺导管扩张，于扩张的导管近端接近乳晕处见实质性低弱回声，有时可见瘤体充满管腔，乳头状实体及非瘤区管壁纤细、光滑〔4〕，上述特点可作为两者鉴别诊断的标准。此型中另2例误诊的结节位于分支状扩张的导管旁，其一可见星点状血流信号，RI为0.59;另一无明显血流信号，二者均无钙化，被误诊为乳腺导管扩张伴纤维瘤。而小的纤维瘤(最大直径＜20 mm)很少出现血流信号，而且其周边极少出现分支状扩张的导管，上述改变即可作为二者鉴别的参考。本组乳腺增生型中除2例弥漫性分布的微钙化诊断正确外，其余6例超声均误诊为乳腺增生。笔者认为此型根据单纯声像图与乳腺增生不易鉴别，而与乳腺增生相比，其临床体征可有所不同。病灶区无明显胀痛，其腺体层厚度不随月经周期改变，部分可有乳头溢液，应结合临床症状、体征进行综合分析，建议患者短期内复查，必要时可行超声引导下穿刺活检。

本研究发现，肿块型DCIS因其较典型声像图特征，超声诊断率较高。单纯微钙化型DCIS因具有微钙化特征性表现使超声诊断率达100%。而导管扩张型和乳腺增生型DCIS诊断率较低，原因可能是乳腺增生多表现为局部腺体回声减低，且常伴乳腺管扩张，若腺病组织与癌组织并存时，因两者声阻抗差小，故易漏诊。

综上所述，因DCIS在声像图上不具备大多数典型乳腺癌的特征，致诊断率不高，应仔细分析图像特征，并结合临床体征，不断总结经验，才能不断提高超声诊断率，必要时可行超声引导下穿刺活检，以明确诊断。

1 Nagashima T，Hashimoto H，Oshida K，et al.Ultrasound demonstration of mammographically detected microcalcifications in patients with ductal carcinoma insitu of the breast〔J〕.Breast cancer，2005;12(3)：216-20.

2 许 萍，王 怡，单洁玲，等.乳腺原位癌的高频超声诊断评价〔J〕.中国超声医学杂志，2008;24(6)：29-31.

3 郁 武，股国玮，范晓域，等.乳腺浸润性导管癌的早期X线诊断〔J〕. 实用放射学杂志，1999;13(9)：543-5.

4 崔甦夫.彩超诊断乳腺导管内原位癌1例〔J〕.中国医学影像技术，2003;19(10)：1340.