顺行穿刺腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效评估

王黎洲 周 石 李 兴 蒋天鹏 吴晓萍 宋 杰 (贵阳医学院附属医院介入科，贵州 贵阳 550004)

目前我国高血压、糖尿病、高脂血症的发病率迅速攀升，由此引发的全身性血管病变的局部表现，如下肢动脉硬化闭塞症(LEAD)的发病率亦呈明显上升趋势，可导致严重肢体缺血，带来高致残及致死率。传统血管外科手术主要采用人工血管或自体血管旁路移植，常因病变广泛或狭窄程度较重导致疗效不佳;而经皮血管腔内介入(PTA)治疗兼顾创伤小及并发症少的优点，其保肢率甚至优于外科血管移植手术〔1〕，逐渐成为LEAD治疗的首选〔2〕。现就我科LEAD腔内治疗患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 对象 收集我科2008年1月至2012年1月接受腔内血管介入治疗的患者119例，其中男88例，女31例，年龄53～89〔平均(73.2±15.3)〕岁。临床症状根据Fontaine分期〔3〕，Ⅱ期58例，Ⅲ期37例，Ⅳ期24例。其中并发症包括2型糖尿病88例，高血压69例，冠心病43例，脑血管疾病33例，慢性肾功能不全7例。术前踝/肱指数(ABI)为0.39±0.17。通过心脏血管造影(CTA)或MRA确定患肢血管病变范围：其中髂动脉病变16条，股腘动脉病变36条，膝下动脉病变22条，多节段动脉病变45条。

1.2 LEAD诊断标准 (1)有下肢缺血的临床症状;(2)患侧肢体足动脉搏动减弱或消失;(3)ABI＜0.9;(4)彩色多普勒超声初步筛查;(5)CTA及MRA为术前检查，但“金标准”仍以数字减影血管造影(DSA)为准。

1.3 介入手术设备及材料 东芝如意平板数字减影血管机，SAVVY 球囊(规格2 mm ～4 mm ×10 cm，Cordis，美国)，Progreat球囊(规格5 mm～7 mm ×4 cm，TERUMO，日本)，Progreat微导管及微导丝系统(TERUMO，日本)，SV-5硬导丝(0.018英寸，Cordis，美国)。

1.4 围术期的处理 术前血压控制在140/90 mmHg以下、血糖波动在5～10 mmol/L，术前3 d开始口服氯吡格雷75 mg/d。术后当日起即予低分子量肝素钙4 100 IU或低分子肝素钠4 250 IU皮下注射，每12 h注射1次，连用7 d抗凝治疗，同时口服氯吡格雷75 mg或阿司匹林100 mg，次/d，同时可经静脉予扩血管及活血药物，口服抗血小板治疗6个月以上或根据患者具体情况长期使用。

1.5 手术入路 待全身静脉麻醉生效后选择患肢腹股沟皮纹上方为皮肤穿刺进针点，行股浅动脉顺行穿刺。如术前CTA或MRA明确狭窄段位于髂总动脉，则行对侧股动脉逆行穿刺。

1.6 手术方式 穿刺成功后置入7F血管鞘并外接使用压力袋并加入肝素的平衡液灌注线持续高压滴注，造影明确动脉狭窄部位及程度后，外周静脉5 000 U肝素全身肝素化，用超滑微导丝配合2.7F Progreat微导管超选择插入病变血管狭窄段远端，选择适宜直径的球囊扩张狭窄段，球囊注射按照说明书压力匹配要求接压力泵注射器完成，扩张时间持续60 s，尽量行一次性扩张。对于多节段病变的患者，采用先远端后近端的原则依次处理。

1.7 手术成功的标准 ①PTA和(或)支架置入后再次造影显示病变血管段完全开通或病变段血管残余狭窄率＜30%。②病变血管段远端足背动脉恢复搏动。③下肢动脉缺血临床症状改善，包括间歇性跛行距离增加、静息痛消失、患肢溃疡愈合或截肢平面降低。

1.8 术后随访 术后1 w随访患者的临床症状改变情况，复测患肢ABI;以后第3、6、12、24、36个月分别复测ABI并行患肢动脉血管彩色多普勒超声或CTA检查。对于再次出现下肢缺血临床症状和(或)影像学检查提示病变血管再狭窄或闭塞的患者，可再次行PTA术。

1.9 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行配对t检验。

2 结果

2.1 临床疗效 本组手术成功率为82.4%(98/119)，其中FontaineⅡ期成功率为91.3%(53/58)，45例临床症状得到改善，缓解率84.9%(45/53);FontaineⅢ期组的成功率为81.1%(30/37)，临床症状缓解率为90.0%(27/30);FontaineⅣ期组的技术成功率和临床症状缓解率分别为62.5%(15/24)和60.0%(9/15)。FontaineⅡ期技术成功率明显高于Ⅲ期及Ⅳ期组(P＜0.03);FontaineⅢ期组的临床症状缓解率高于Ⅱ期及Ⅳ期组(P＜0.05)。ABI由术前的0.39±0.17提升至术后的0.73±0.14(t=10.14，P ＜0.01)。

2.2 手术并发症情况 本组围术期死亡1例，死亡率为0.8%(1/119)，死因为术后突发心肌梗死。并发症的发生率为6.7%(8/119)，其中与顺行穿刺相关的并发症有皮下淤斑 3例、局部血肿3例;均经药物治疗后症状缓解。2例球囊扩张后出现动脉夹层，立即行支架置入后夹层消失。

2.3 随访情况 术后手术成功患者随访3～36个月;共随访85例，23例失访，随访率为 78.7%(85/108)。术后第 3、6、12、24、36个月分别有3例、6例、10例 、7例、5例复发，其中17例再次行介入治疗后临床症状好转。随访期间行截肢/足手术患者6例，截肢率5.6%(6/108)。其中截肢平面在膝关节以上2例，膝下平面截肢1例，3例行跖骨截除。

3 讨论

LEAD是目前常见的外周动脉血管疾病，其主要的治疗方法有内科药物治疗、外科动脉血管重建或旁路手术以及介入腔内血管成形术〔4〕。由于此病常好发于老年患者，因此常伴有一系列如高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，外科手术创伤较大且并发症多，术后约有30%以上患者因血管内皮细胞增生而再次发生狭窄〔5〕。而PTA不损伤血管周围组织，创伤小，并可重复操作;目前被公认为是LEAD治疗的首选方法。因为其不仅降低了发生心脑血管意外的风险，而且对血管远端流出道条件欠佳及多节段性病变具有一定的优势〔6〕。针对绝大多数患者均为高龄并发症多的特殊性，在开展介入治疗时应注意以下几点。

(1)穿刺路径的选择。正确合理的穿刺入路是腔内治疗成功的重要因素，更倾向于比较成熟的顺行股动脉穿刺，因其有利于同时处理膝下动脉病变，本组患者均采用此方式入路并使用直径为6F的血管鞘，鞘管尾端三通阀接压力灌注线持续灌注肝素盐水，能有效防止操作过程中血栓形成，同时较大直径的血管鞘可充当导引导管，实现实时造影的功能，这既缩短了手术操作时间与导丝操作的路径，又能满足治疗的需要。

(2)血管长段闭塞的处理。PTA治疗的关键是能够将导丝顺利通过病变部位的血管，但对于长段闭塞的病变来说难度较大。需要导丝和导管的熟练配合，为避免插管过程中发生血管壁损伤，本组病例均使用Progreat微导管行超选插管先通过狭窄段，其配套的微导丝规格为0.021英寸，头端为J形且韧性较好，导丝表面的亲水涂层易通过狭窄段，而且导丝的刚性较强，扭力能传输至导丝头段，增加此项操作后超选择性插管相对来说变得容易，J形弯头在术中亦未出现血管壁损伤的情况，增加了手术的安全性及成功率。Bolia等首先提出的内膜下血管成形术(SIA)技术〔7〕。在对本组长段闭塞性病变进行SIA时，先将导管头端固定于闭塞部位近端，同时使导丝头端呈袢状(U形)进入血管内膜下，逐步开通，有时导丝前进阻力过大，可先用球囊逐段扩张再配合导丝前进。接近闭塞段远端时应及时调整导管头端朝向真腔方向，如导丝通过闭塞段远端仍在内膜下，需立即撤回避免破坏重要侧支，必要时可在路径图下重新调整导管方向尝试进入真腔。

(3)围术期的管理及并发症的防治。首先保持围术期血压稳定，避免波动过大，降低心脑血管等不良事件发生率。腔内治疗时对复杂的多节段性病变应尽可能缩短操作时间，根据情况适可而止，不必追求过分完美的解剖学缓解。术中及术后可适当水化，有时可将造影剂稀释40% ～50%，以减少造影剂对肾功能的损害。对于减少并发症发生的经验是：①避免反复穿刺，术后妥当加压包扎及肢体制动，能减少发生局部血肿及假性动脉瘤的风险。②扩张狭窄段是选用规格合适的球囊，均匀扩张减少压力。③相邻的多处短段狭窄病变尽可能采用长球囊扩张，以减少出现夹层。

(4)术后再狭窄的控制。LEAD的病因是血管动脉粥样硬化，无论是外科手术或腔内治疗均不能阻断疾病本身的进展，所以术后的综合治疗对于防治血管再狭窄相当重要。2008年美国胸科医师学会提出对下肢动脉PTA伴或不伴支架置入的患者常规口服阿司匹林〔8〕。术后常规应用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)维持治疗。药物维持治疗对患者的缺血症状虽有改善作用，但不可能逆转病程的进展，对于再狭窄或闭塞病例，再次甚至多次重复腔内治疗亦是可行的。

(5)Fontaine分期与腔内治疗。本组研究中Fontaine分期与腔内治疗的成功率有很大相关性，FontaineⅢ和Ⅳ期的病例多为多节段或长段狭窄闭塞，对于血管内的操作难度较大，因此手术成功率要低于FontaineⅡ期的病例，因此Ⅳ期患者的截肢率较高，今后的杂交手术可能在FontaineⅣ期病例的治疗上有优势。因为Ⅲ期患者表现为静息痛，因此其病变血管开通后得到血流再灌注对症状的缓解较Ⅲ和Ⅳ期的病例明显。随着影像学检查的发展，目前CTA的图像质量较高，可发现许多早期狭窄的病例，如能在病变血管尚未完全闭塞前，及时进行腔内治疗干预，可大大提高手术技术成功率，同时又降低了手术的风险及并发症的发生。

血管腔内治疗可以迅速使血管闭塞段血流恢复，增加远端组织的供血，改善患肢的缺血情况，即使以后再次发生狭窄，也让肢体有充足的时间来建立侧支循环代偿，有利于足趾溃疡或已截除坏死足趾的伤口愈合，并能缓解静息疼痛。现阶段推出的药物洗脱支架与药物洗脱球囊的应用与单纯的 PTA和(或)支架置入相比，能大大减少术后再狭窄，延长治疗及症状缓解的时间〔9〕，但缺乏长期的疗效随访及RCT研究。总之，LEAD患者血管腔内治疗安全、有效，能改善患者的临床症状，近期及中期疗效较满意，远期疗效的评估有待进一步随访。

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