雷正荣教授治疗反流性食管炎经验

徐 飞 曾钟德

（贵阳中医学院，贵州 贵阳 550000）

雷正荣教授是贵阳中医学院硕士生导师、主任医师，临床擅长治疗内科消化系统病症，兼通妇、儿、皮肤疾患。笔者有幸从师侍诊，现举例应用清肝和胃汤治疗反流性食管炎（肝胃郁热兼湿热互结型）病案1则。

1 三因制宜与选方用药

雷师在选方用药时着重从重庆地区的气候特点及饮食文化出发考虑。重庆人性格热情豪爽耿直，耿直的性格中也是暴躁易怒的一个方面。《类经》曰“忿怒伤肝”，情绪激动则肝失疏泄，气郁日久则化火，横逆犯胃，形成肝胃郁热证。临床表现以肝胃不和，升降失调多见。重庆位于四川东南盆地底部周边丘陵地带，四面环山，水网密布，四季湿度大，特别是夏季高温、高湿度、温差小、持续时间长，称为长江流域两大“火炉”之一，又有“雾都”之称。每年多见云遮雾罩，多雾多湿，湿气弥漫。从气候上，构成了“湿”与“热”的显著特点。饮食方面，重庆人喜食火锅、凉菜冷饮，具有“火”、“凉”的饮食习惯。二者交相杂合，燥热、湿食从口入，形成“湿”和“热”。朱丹溪指出，“南方地土卑弱，湿热相火为病甚多”，“六气之中，湿热为病，十居八九”（《格致余论·序》）。盛夏火锅本可燥湿温中助运，但稍有不宜者，则湿热蕴结，内蓄难解，易于津伤化燥，即“壮火食气”，“炅则气泄”，阳气泄越，形成气津两伤。如此内外火与湿相因互果，循环往复，构成显著的肝胃郁热、湿热互结的火炉山城病因特点。雷师认为，湿虽为六淫之一，且唯有湿邪为有形之物，其他外邪多依附于湿，湿祛则他邪无所依附，随湿而去。

2 清肝和胃汤方义

清肝和胃汤组方为乌梅（炒炭）、藿香、法半夏、白术、黄连、干姜、吴茱萸、细辛、白芍、柴胡、枳实、白及、乌贼骨、蒲公英、生石膏、知母、炙甘草。

方中乌梅炒炭，《汤液本草》谓“治一切恶疮肉出，以乌梅烧为末，杵末敷”，指出乌梅炭在临床上的作用和应用，即“炒炭存性”。乌梅有较广泛的抗菌作用，特别是抗幽门螺杆菌（Hp）的作用，可能与所含枸橼酸和苹果酸有关［1］。乌梅制炭的目的主要是通过加热干燥，易于保存及更容易煎出药效，降低其酸性，以免生用伤筋损齿，适合临床应用，并通过制炭提高涩性，达到增加收敛止血生肌的作用［2］，促进食道、胃黏膜损伤修复。乌梅中主要含有有机酸、萜类、甾醇类、氨基酸、糖类、挥发油、脂类等成分。药理研究表明［3］，用传统炒炭法和烘箱烘炭法所得的乌梅炭水煎液都具有显著的止血作用，能明显缩短小鼠的出血、凝血时间，而生乌梅水煎液却无此作用，说明乌梅炒炭收敛止血生肌是有科学道理的。藿香、法半夏、白术散结降逆除湿，行气理气而不伤胃，为臣药。蒲公英清热解毒而不伤阴，并且有消炎、止酸作用，乌贼骨制酸止痛，两药合用，其止酸功能可代替H2受体拮抗剂和质子泵等止酸药。白及的黏附性，可有效保护食道黏膜，达到黏膜保护作用，而枳实古有“长肌肉”之说。研究表明［4］白及能显著缩短凝血时间及凝血酶原时间，加速红细胞沉降率。并且保护胃黏膜，能明显减轻由盐酸引起的胃黏膜损伤，但对胃液分泌量、胃液总酸度均无明显影响。枳实热水提取物对乙醇和阿司匹林大鼠溃疡模型有抑制作用，具有显著减少胃液分泌量及降低胃蛋白酶活性的作用［4］。所以，枳实合白及能促进炎症部位愈合，代替胶体铋等胃黏膜保护剂。乌梅炒炭、白及、枳实共同达到收湿敛疮生肌，推陈致新的作用。黄连、干姜、吴茱萸寒热并用，调平阴阳、通降气机、抑酸降逆，并且黄连为抗Hp的高度敏感药物［5］。细辛辛苦走窜，可下气辛散温通。柴胡味苦平、旋转心腹肠胃中结气，推陈致新。白芍、柴胡为药对，共奏疏肝敛阴之功效，为佐药，生石膏配知母清热泻火解毒，为治胃热常用药对，尤其善泻胃火而不伤胃阴；黄连清热解毒，以助石膏、知母清热泻火之力，炙甘草调和诸药；综观全方，体现了理气、降逆、清热，除湿，达到了调畅气机而促进中焦升清降浊。

临床上雷师对于胃镜检查有炎症损伤，如糜烂等，中药治疗后临床症状虽然消失，但也应巩固疗效一段时间、直到复查胃镜炎症损伤修复为止。清肝和胃汤是老师对于火炉山城肝胃郁热、气津两伤，湿热两蓄发病特点的探索治疗，也是对南方卑下、气热、暑湿环境下内伤疾病因地论治规律的一种探索。

3 验案举例

王某，男性，38岁。2009年4月13日就诊。胃脘部烧灼疼痛，伴反酸反复发作4年。患者近4年来经常上腹部或胸骨后热痛，每年发作10余次，未曾系统检查，每发作时自服奥美拉唑及多潘立酮，病情缓解后即停药，严重时伴食道烧灼感，恶心呕吐，食少纳呆，食后加重。现患者上述症状再现，夜12：00许痛甚，伴随胃脘胀痛，窜及两胁，每因情志因素而加重，矢气后胃脘部胀痛略减轻、口干苦、大小便正常。胃镜检查见胃及食管黏膜轻度糜烂，组织活检上皮变性坏死，未见肿瘤及溃疡，符合反流性食管炎。察其脉弦数，舌质淡红，苔薄黄。此乃情志不畅，肝失疏泄，肝郁不舒，郁而化热日久化火，火热之性急迫，火气克犯胃土，嗜食辛辣吸烟，进而导致胃失和降。辨证为肝胃郁热兼湿热互结，治以清肝和胃、辛开苦降。拟以清肝和胃汤：乌梅6 g（炒炭），乌贼骨 10 g，蒲公英 30 g，藿香 10 g，法半夏 10 g，白术 10 g，枳实10 g，白及 10 g（研末冲服），黄连 6 g，干姜 3 g。吴茱萸 6 g，细辛6 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，生石膏 30 g，知母 10 g，甘草 10 g。5 剂，每日1剂，水煎饭前服。二诊（4月18日）：服药3剂后呕吐即止，烧灼感减轻，察其仍烧灼感，食少纳呆，脘胁满闷、口干苦、大小便正常，诊其舌质红，苔薄稍黄，脉弦细。此胃气稍和，经疏肝降气，燥湿清热治疗后，肝气条达，湿热去，胃降则和。肝脏生理功能得以恢复，对胃的抑制作用减弱，故食道烧灼、脘胁满闷诸症减轻，但患者脏腑功能受损日久，需继续治疗以求进一步改善。效不更方，再服5剂。三诊（4月23日）：胃脘胀满、灼痛、嘈杂悉减，察其夜12时许仍痛，食少，口干，前日出现大便干燥，诊其舌红少津，苔少，脉细。雷师分析，患者仍有入夜痛甚，夜间11：00～1：00属子时，病位在肝胆，此乃由于患者忧思气结，阻碍肝胆木气升发，郁而化热，另有食少，口干，大便干燥，舌红少津，苔少，脉细等胃阴亏虚之象。虑其病已4年，久病伤阴，辨为胃阴不足、肝胃郁热证，治应益胃养阴、解郁清热。故加北沙参、麦冬、石斛、天花粉等益胃生津之品，同时在给以补气养阴药的同时稍加行气药丹参，方显灵动之性，以免加重气郁。因湿已除，故去藿香、法半夏、白术、蒲公英。药用：北沙参30 g，麦冬10 g，石斛10 g，天花粉 10 g，乌梅 6 g（炒炭），乌贼骨 10 g，枳实 10 g，白及 10 g（研末冲服），黄连 6 g，干姜 3 g，吴茱萸 6 g，细辛 6 g，白芍 10 g，柴胡10 g，生石膏30 g，知母10 g，丹参 3 g。5剂。每日 1剂，水煎饭前服。药后舌苔退净，诸症消失，嘱其戒烟、节制饮食。2个月后复查胃镜示胃及食管黏膜正常。

［1］曾莉萍.崔秀琴中药对幽门螺杆菌的体外联合抗菌实验［J］.成都医学院学报，2008，3（2）：54-55.

［2］许腊英，刘芬，毛维伦，等.乌梅古今炮制演变探讨［J］.湖北中医杂志，2003，25（3）：51-54.

［3］李景丽，宋忠兴，袁武会，等.正交试验法优选乌梅炭的炮制工艺［J］.辽宁中医杂志，2008，35（8）：1218-1219.

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［5］吴静，王克霞.中药制剂体外抑杀幽门螺杆菌的研究进展［J］.时珍国医国药，2006，17（4）：32-33.

［6］雷正荣.不同形态饲料对慢性胃炎模型大鼠胃黏膜修复及胃组织结构的影响［J］.中国药业，2005，14（6）：28-29.