中西医治疗腰痛为主诉的感染性心内膜炎体会

潘立敏 徐贵成

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

1 病例资料

患某，男性，58岁，驾驶员。因“腰痛1月余”于2010年6月29日入院。2010年5月患者无明显诱因出现腰痛，伴乏力，当地医院行腰椎CT检查，考虑“骨质增生”，经活血止痛等治疗，症状逐渐加重。刻下症见：腰部持续性胀痛，无放射，可缓慢独自行走、自行翻身，极度疲倦乏力，无胸闷、憋气、胸痛，二便正常。查体：T 36.0℃，R 18 次/min，P 92 次/min，Bp 120/70 mmHg，HR 92 次/min，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部外形如常，肝大，右锁骨中线肋下8 cm可及，剑突下5 cm，表面光滑，无触痛；脾脏左肋下2 cm可及，轻触痛，表面光滑；移动性浊音（-）；舌淡红，苔白腻，脉沉细数。血常规示WBC 4.46×109/L，RBC 3.36×1012/L，HB 91 g/L，PLT 59×109/L，NEUT 87%，CRP 99 mg/L；肝肾功能正常。考虑血两系减少并伴有肝脾肿大，首先应除外肝脏疾患。腹部B超示脂肪肝，肝大，脾大；脾内低回声区，性质待定。急查腹部CT示脾脏明显增大，脾内可见条带状及三角形低密度区，最大层面39 mm×27 mm，考虑脾梗死，另双肾大小形态正常，右肾中部条状相对低密度影，考虑缺血性病变。据CT提示脾、肾动脉栓塞，考虑栓子来源于心脏可能性大，故急查心脏超声示：二尖瓣前叶环形赘生物与后叶对合不佳，二尖瓣中量返流，主动脉瓣中至大量返流，左室舒张功能减退，各房室内径正常，EF 57%。患者自入院当晚发现发热，弛张热，体温40℃，但患者除腰痛、乏力外无特殊不适，追问家属入院前亦有类似症状，从未监测体温，予血培养检查。3 d后血培养回报阳性，阳性球菌可能性大（后回报为解没食子酸链球菌）。诊断：亚急性感染性心内膜炎。给予万古霉素400 mg入液静滴,每6小时1次，并予清热解毒，凉血利湿中药汤剂。3 d后体温降至正常，腰痛等症状减轻。2周后，复查心脏超声示赘生物缩小，但再次发热达38.8℃，据前次药敏结果加用青霉素G480万U入液静滴，每8小时1次。第3周，心脏超声示二尖瓣赘生物较前明显缩小，显示不清。第5周，患者全身弥漫性粟粒状皮疹，渐至全身浮肿，皮肤出现大量水疱、破溃，皮科会诊考虑药物迟发性过敏反应可能性大，停用所有药物，经抗组胺、激素、钙剂及中药汤剂内服、外敷治疗后皮疹好转。第7周，全身皮肤基本恢复正常，但体温再次上升达38.5℃，心脏超声示赘生物较前增大，根据药敏结果，予以甲磺酸左氧氟沙星0.4 g入液静滴，每日1次，后患者体温降至正常，应用该药2周，未再发热，无腰痛等不适，门诊随访心脏超声未见赘生物。抗生素治疗过程中，曾出现药物性肝损害，经用还原型谷胱甘肽对症治疗后ALT、AST恢复正常。中药予蒲公英 30 g，败酱草 30 g，白茅根 30 g，赤芍 15 g，生地黄 20 g，茵陈蒿 20g，柴胡 10g，黄芩 30g，清半夏 9g，生白术 15g，茯苓 15g。并随证加减，中西医结合治疗后患者病情逐渐好转。第5周，病情生变，周身皮疹，色暗红，伴有水疱及局部皮肤肿胀，舌淡红，苔白厚少津，脉沉细数，考虑邪毒入营、入血，重用凉血解毒之品，并加用透营转气及宣发之品透邪外出，药用炙麻黄9 g，生石膏 60 g，生地黄 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，玄参 15 g，炙甘草6 g，生姜 6片，大枣 6枚，炒白术 12 g，荷梗 15 g，蒲公英 45 g。并予中药（芒硝 60 g，生大黄 30 g，苦参 30 g，白鲜皮 30 g，水煎1000 mL）外洗凉敷患处，皮疹得以控制。疾病后期邪去大半，正气大伤，在解毒基础上，注重扶助正气。患者停用西药抗生素后，仍继续中药扶正解毒的治疗，病情未再反复。治疗中后期曾3次复查血培养（各4管血，包括双侧上肢需氧、厌氧培养），均为阴性。电话随访1年，患者未再出现发热、腰痛等症状，当地医院复查心脏超声未见赘生物。

2 讨 论

感染性心内膜炎是指细菌、真菌和其他微生物循血液循环途径引起的心脏内膜、瓣膜或临近的大动脉内膜感染并伴赘生物形成，典型的临床表现包括发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤损害、脾大和血培养阳性等，但均不具有特征性。本症分为急性和亚急性感染性心内膜炎［1-2］。本例患者根据杜克（DUCK）临床诊断标准，具有血培养阳性、超声证实瓣膜赘生物2条主要指标和发热、血管栓塞病变、拔牙史3条次要指标，加之病程1月余，虽未经治疗，但中毒症状相对不重，临床诊断为亚急性感染性心内膜炎。疾病初期阻碍诊断的原因如下：患者以腰痛为主诉，虽有疲倦、乏力等非特异性侵袭性症状，未曾引起骨科以外疾患的思考；感染性心内膜炎患者多有基础瓣膜病史、输血史、滥用药物史等，但该患者无上述背景，且无心脏杂音等体征。通过本病例，提示我们应对患者进行全身情况的综合思考，而不能“头痛医头，脚痛医脚”。另外，全面细致查体不能忽略，患者虽无典型的心脏体征，但腹部查体中发现肝脾肿大，为进一步的检查提供思路。全面正确查体及针对性的理化检查对于正确诊断疾病非常重要。栓塞为感染性心内膜炎的常见并发症，发生率为15%～35%，最常见的栓塞部位为脑动脉及脾动脉，其次为肺动脉、冠状动脉、肾动脉、下肢动脉、视网膜动脉等［1-2］。本例患者以腰痛起病，首先发现了脾梗塞、肾缺血等动脉栓塞表现，加之患者高热，推断有感染性心内膜炎的可能，行心脏超声检查，验证了我们的临床推理。对于动脉栓塞的患者，应注意积极查找原发病，注意除外感染性心内膜炎的可能。

在药物方面，抗生素是主要治疗手段，宜早期、足量、长疗程，尽量选用杀菌剂。总疗程约8周。本例患者在青霉素治疗3周左右时出现迟发性过敏反应，较为少见。因青霉素在本病治疗过程中，特别是阳性球菌感染的患者，仍是首选用药［1］。

中医学认为感染性心内膜炎多发于瓣膜损害或换瓣术后及静脉药瘾者，考虑其病因病机多由禀赋不足、正气虚弱、复感外邪、内舍于心所致。根据本病为病原微生物感染，高热为主症，致病迅速，传变快，变化多，因此考虑属温病范畴。本患者以腰痛、高热、乏力为主症，舌淡红，苔白腻，脉沉细数，辨病与辨证相结合，考虑患者外感温热之邪，正气不足，温热之邪内传，入里入气分营分，表现为壮热或发热入夜尤甚，营行脉中，内通于心，致病之邪以感染心脏内膜为主，心主血脉，热毒之邪既损心之体，又伤心之用，使心气不足，鼓动无力，血流不畅而凝滞为瘀血。结合患者腰痛、舌苔白腻，考虑合并湿邪下注，故以清热解毒、凉血利湿为主，稍佐益气扶正之品。

总之，感染性心内膜炎临床表现多种多样，但均无特异性，应综合考虑，全面细致查体，针对性进行影像学和实验室检查，有助于疾病的早期诊断。栓塞是感染性心内膜炎的常见并发症，对于已发生栓塞的脏器应积极治疗，同时应警惕其他重要脏器栓塞的发生。尽早、足疗程进行抗感染治疗有助于控制原发病，治疗过程中注意药物的副作用及不良反应，及时调整治疗方案。中医药采取辨病、辨证相结合，扶正解毒，有助于疾病的早期康复。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京：人民卫生出版社，2005：1552-1560.

［2］Eric JT，Robert MC，Eric NP，等.Topol心血管病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：427-445.