重症肌无力中西医结合治疗思路探讨*

2012-01-25姜超刘萍梁燕

中国中医急症 2012年3期

姜超刘萍梁燕

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

重症肌无力（MG）是累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）的自身免疫性疾病，并发症多［1-2］，病死率高，对患者生活影响大。其在血中抗AChR抗体对AChR进行占领、封闭，使AChR不能与乙酰胆碱（ACh）有效地结合，导致神经肌肉传导失常而出现骨胳肌易疲劳。对MG中医历代医著虽无较完备记载，但从本病病机和临床表现分析，宜属虚损之“痿证”范畴，责其病位可主要定于脾肾［3］。究其分型，早期常有脾气虚弱、痰浊阻滞、湿热浸淫，晚期常表现肝肾亏损或脾肾虚损。目前现代医学治疗方法是针对抗体、淋巴细胞和胸腺组织，而中医药长于辨证施治，亦取得良好临床疗效，然其各有优缺，目前国内拟将中西医结合治疗MG进行大量研究，以求治疗MG的新方法而获得临床佳效，特拟于此探讨中西医结合治疗MG的临床思路，与各位同道交流。

1 现代医学治疗MG

1.1 胸腺摘除国内外一致认为本法是目前治疗MG最根本的方法［4］。该手术可去除参与激发自身免疫反应的特异性抗原、致敏T淋巴细胞、调节免疫的细胞因子、分泌抗体的B细胞［5］。胸腺切除的目的有两点：其一，最终改善肌无力症状；其二，切除胸腺瘤。对全身性肌无力的患者可考虑胸腺切除术。如有胸腺瘤，无论任何年龄均应手术切除［6］。

1.2 肾上腺皮质激素［4］此为目前公认有效的常规疗法，适用于抗胆碱酯酶药疗效不满意、准备做胸腺切除术者；病情迅速变化而患者不适于或拒绝做胸腺切除或眼肌型患者。疗法主要有：（1）渐减法，又称下楼法，即大剂量冲击→渐减→小剂量维持法，多采用地塞米松或强的松；（2）渐增法，又称上、下楼法，即小剂量开始→渐增→大剂量冲击→渐减→小剂量维持，常用强的松。丛志强［7］用该类药治疗小儿眼肌型MG，远期疗效极为良好，不需终生服药，达到完全缓解所需疗程绝大多数≤3年。

1.3 胆碱酯酶抑制剂（AChEI）［8］本药为MG患者开始治疗的首选药物，其通过抑制胆碱酯酶，降低ACh的降解，使突触裂隙中的ACh增多，神经肌肉接头的传递功能增强，减轻肌无力的易疲劳性，促使肌力恢复。其只能暂时改善症状，而不能抑制免疫，但对有严重的四肢无力，吞咽困难和呼吸困难患者，仍有重要治疗价值。其可暂时改善症状，维持生命，以便进一步进行免疫治疗。目前此类药物常用的有溴吡斯的明、硫酸新斯明。但其只可用来治标，不宜长期单用，需配合其他免疫抑制剂治疗。

1.4 胸腺放疗据胸腺对放射线的敏感性较高，可通过胸腺放疗抑制胸腺的免疫功能，降低血中T、B淋巴细胞，减少抗AChR抗体，使胸腺萎缩。采用60CO或直线加速器胸腺放疗，对伴胸腺瘤者放射治疗同样有效。陈凯［9］对胸腺瘤术后MG症状加重，予LD-TBI近期、远期疗效好而稳定，并无毒副作用，具体胸腺放疗根据区域而定。

1.5 细胞毒免疫抑制［10］本药适于激素治疗无效、疗效极差或不能耐受及伴胸腺肿瘤的MG患者，但此类药物副作用较大。常用药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤。杨任民［11］用环磷酰胺合并泼尼松治疗本病32例，有效率96%，虽部分病例出现白细胞减少，脱发严重，但停药后均恢复，未见其他严重副作用。

1.6 降低患者血AChR抗体水平如血浆置换，免疫γ球蛋白等，主要用于肌无力危象，AChEI、糖皮质激素及胸腺摘除均无效的重症病例，其治疗起效快，但价格昂贵、疗效不持久。

1.7 其他药物辅助治疗其作用通过或协同增强AChEI药物作用，或增加ACh释放，改善神经肌肉接头（NMJ）处的传递功能，或抑制ACh活性等原理发挥作用，常用氯化钾、葡萄糖酸钙、加兰他敏等。

1.8 MG并发危象治疗对其危象治疗前应首先明确其危象类型，明确后才可准确用药抢救。一般国内外认同以下处理步骤：（1）尽快维护、保证恢复呼吸功能；（2）加强护理及监测；（3）积极控制肺部感染；不同类型危象处理不尽一致，常分为肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象等。

2 中医药治疗MG

2.1 分型论治参照目前国内对于MG的研究［5，12-18］，拟将MG辨证分为9个证型。（1）脾胃气虚证。曹洪欣教授认为此症患者多见于MG眼肌型及全身肌无力型轻者［12］。治宜益气升阳、调补脾胃；方以补中益气汤加减。（2）脾肾阳虚证。李瘐和［13］以脾肾学说对MG进行探讨发现此型多见于MG全身肌无力或球型。治则温补脾肾、益气升阳；方以右归丸加减。（3）气血两虚证。林丽［14］经研究证实此证多见于MG久病患者。治则益气养血；方以八珍汤加减。（4）痰浊阻滞证。王永炎［15］认为此证多见于MG眼肌型。治则健脾化痰、软坚散结；方以温胆汤加减法。（5）湿热浸淫证。王永炎［16］认为此证多见于MG全身肌无力型。治宜清热利湿、和血养营；方以二妙丸加减。（6）气虚血瘀阻络证。孟如教授根据“久病入络，久病必瘀”理论创立气虚血瘀阻络证型。研究发现此型多见于MG身肌无力型久病者［17］。治宜益气健脾、活血通络；方以四君子汤合桃红四物汤加味。（7）肾气浮越，肺虚痰壅证。王永炎［15］认为见于MG危象。治宜益气纳肾、肃肺化痰、固脱回阳；方以参附汤加减，另加黑锡丹、猴枣散冲服。陈金亮［17］从奇经论治，采用温理奇阳、扶元振颓法，予重肌灵冲剂，获满意疗效。（8）脾肾气阴两虚证。邓铁涛［18］认为此证多见于MG全身肌无力型及延髓型。治宜健脾益气、滋肾养阴；方以补中益气汤配合六味地黄汤加减，二方轮流服用。（9）肝肾亏损证。王永炎［15］认为此证多见于MG全身型及眼肌型伴有复视者。治宜补益肝肾、滋阴清热；方以虎潜丸加减。

2.2 中成药治疗［5］（1）补中益气丸、参苓白术散适于MG脾胃气虚证。（2）金匮肾气丸适于MG脾肾阳虚证。（3）健步虎潜丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸适于MG肝肾阴亏证。（4）人参养荣丸、十全大补丸、紫河车粉（或胎盘片）适于MG气血双亏证。

2.3 针刺治疗主穴：中脘、血海、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪等［5］。余穴位可根据MG分型取舍，李淑红等［19］针药结合治疗眼肌型MG22例有效率达90%。李少芳等［20］以针灸为主，配以穴位注射北芪注射液，再配以补中益气汤或右归饮。治疗100例眼肌型重症肌无力患者，痊愈62例，好转36例，无效2例，总有效率为98%；王雅娟［21］以“治痿独取阳明”为理论依据指导针灸治疗MG。配穴特点：阳明为本、随证配穴，以上带下、以主带次。在手法上，足三里、三阴交采用补法，余穴用泻法或平补平泻之法，以补益脾胃、调理气血，可获得较好的临床治疗效果。

2.4 中医药治疗特点中医脾肾学说是治疗MG的一个较好途径，以脾肾论治，远期疗效较为巩固，乃属治本之法。尤对单纯眼肌型或轻度全身型MG的辨证治疗，临床疗效较好，但对重症激进型，迟发重症型MG及其危象，单纯中医药治疗存有较大困难，还应以现代医学治疗为主，但与新斯的明等西药相比，后者一过性地短暂兴奋，仅属治标，前者副作用小，较为安全，两者显然不同，临床应各取优缺、中西互补而用。

3 中西医结合治疗MG的思路探讨

MG是一难治之自身免疫性疾病，仅用单一的中医药疗法，实难奏效，此时应兼取中西医之长，采用中西医结合治之。对于确诊的MG，先行胸部MRI或CT检查是否伴有胸腺瘤或胸腺异常增生，如有可即刻手术去除MG患者产生自身免疫的始动原，合并胸腺瘤的患者，可尽早介入中西医结合调整，使之达到最佳状态进行手治疗，即手术配合中医的辨证论治，做好围手术期的中西医结合治疗，再者加强辨证论治与辨病论治结合，亦病症结合治疗，MG患病过程中，因个体差异性的不同，临床表现不同，或同类不同期的患者亦症属不同，故治疗强调中医的辨证也要注意现代医学的辨病角度，结合中药药理研究进展选择某些具有免疫抑制或免疫调节的中药，提高临床疗效；总体把握病情，制定有选择性的中西医结合治疗方案，如单纯眼肌型或经治疗后病情较为稳定的其他型患者，均可以中医药治疗为主，病情不稳定者，特别是发病6个月至1年内的患者，应密切观察，适时配合西药AChEI或激素等治疗，而对重症MG或危象患者拟应以西医抢救为主，危象发生时，应用AChEI支持及抢救过程中的气管切开、呼吸器等对症治疗措施，可为中医长期调理脾肾，培本开源创造有利时机，待病情允许的情况采用中西医结合治疗，最终达到“增效减毒”的临床目的。

总之，可通过中西医结合循证医学研究探讨MG西医分型与中医辨证的相关性，在治疗中严格把握好西医分型标准及客观生化指标等病理变化，把西医分型及微观监测指标与中医整体宏观辨证有机结合，进一步探寻本病临床中西医结合诊疗规范。以指导临床治疗，对提高疗效具有重要意义。

［1］Datt V，Tempo DK，Singh B，et al.Anesthetic management of patient with myasthenia gravis and uncontrolled hyperthyroidism for thymectomy［J］.Ann Card Anaesth，2010，13（1）：49-52.

［2］Kung SL，Su JM，Tsai SJ，et al.Concurrent Guillain-Barre syndrome and myasthenia gravis：the frist case in Taiwan［J］.Acta Neurol Taiwan，2009，18（3）：193-197.

［3］何绍奇.现代中医内科学［M］.北京：中国医药科技出版社，1991：460.

［4］丛志强.重症肌无力的治疗［J］.临床神经病学杂志，2000，13（3）：184.

［5］孙怡，杨任民，韩景献.实用中西医结合神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：616-637.

［6］张熙，译.有关重症肌无力的10个最常见的问题［J］.世界医学杂志，2000，（7）：21.

［7］丛志强.242例小儿眼肌型重症肌无力皮质类固醇疗法远期疗效［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，1996，3（1）：49.

［8］许贤豪.重症肌无力诊断和治疗［J］.新医学，2000，31（7）：432.

［9］陈凯.低剂量全身放疗对胸腺瘤术后重症肌无力患者疗效的观察［J］.实用肿瘤杂志，2000，15（4）：266.

［10］许贤豪.重症肌无力—有关免疫学新进展［J］.北京医学，1980，2（6）：372.

［11］杨任民.重症肌无力37例的免疫抑制剂的治疗［J］.中华神经精神科志，2000，14（1）：24.

［12］李春杰.曹洪欣教授治疗重症肌无力的经验［J］.中国中医药信息杂志，1996，6（11）：27.

［13］李瘐和.脾肾学说对重症肌无力症的探讨［J］.新中医，1982，14（4）：10.

［14］林丽.中医辩证论治重症肌无力临床总结［J］.云南中医中药杂志，2000，21（3）：15.