蓝华生主任中医师治疗过敏性紫癜性肾炎经验*

康 路 朱冬云 马济佩△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省无锡市中医医院，江苏 无锡 214000）

蓝华生主任中医师，为江苏省名老中医，师从孟河医派著名医家邓星伯、徐南甲，曾任无锡市中医医院肾内科主任，从事中医肾科专科工作40余年，对过敏性紫癜性肾炎病因病机及治疗方面有独到的见解。笔者有幸成为其临证经验研究总结者，现将蓝老治疗过敏性紫癜性肾炎经验介绍如下。

1 分期论治

1.1 初期 初期紫癜突然出现，与中医学“风”相类似，而且本病大多有过敏史，部分患者与鱼虾等食物过敏有关，部分患者与药物、化学物质接触、病毒、细菌等外部因素相关，辨证辨病结合，蓝老认为过敏性紫癜肾炎在初发期主要是外邪的侵袭，主要责之风热之邪。本期的病机为风热之邪从肺卫入侵，风热入血，损伤血络，血溢脉外，从而出现紫癜等一系列症状。风热袭肺，肺热下迫于肾，灼伤肾络迫血妄行，正如王肯堂所谓“肺金者，肾水之母，谓之连脏，肺有损伤妄行之血，若气逆上者则为呕血矣，气不逆者，此血何不从水道下降入胞中耶，其热亦直抵肾与膀胱可知也”。治疗上主要以祛风清热，凉血止血为要，侧重在祛风药的运用。方可选用银翘散类。蓝老尤其善用防风、荆芥、蝉蜕、连翘、金银花、蒲公英、黄芩、柴胡，其认为防风、荆芥、蝉蜕不仅能祛风，而且具有抗过敏的功效，一举两得。连翘、银花、黄芩、蒲公英透邪清热，驱邪外出，热清血宁。蓝老亦认为初期可加予活血之品，以达到“治风先治血，血行风自灭”，可选择使用赤芍、牡丹皮、当归、益母草等活血凉血之品。

1.2 中期（极期） 中期（极期）主要以皮肤紫癜分批出现，色鲜红，甚则暗红，有的紫癜融合成片，关节疼痛，或者腹痛，黑便，尿血，尿色鲜红，舌红，苔黄，脉数等为主要临床表现。蓝老认为过敏性紫癜性肾炎病程进入中期，主要责之热毒，其病机为热毒入血，热毒动血、迫血妄行。当以清热解毒，凉血止血为法。方可选择犀角地黄汤加减。药物可选用犀角（或水牛角）、生地黄、玄参、黄连、金银花、连翘、牡丹皮、赤芍等。蓝老常用的清热凉血止血药物有：赤芍、牡丹皮、丹参、鬼箭羽、茜草根、犀角或（水牛角）、连翘、金银花、蝉蜕、紫草、生蒲黄、炒蒲黄、藕节、大蓟、小蓟等药物。其认为赤芍、牡丹皮、丹参、鬼箭羽、茜草根凉血而行血，不致凉血遏血；生地黄、玄参凉血滋阴；犀角或（水牛角）、连翘、金银花清热凉血，解毒；蝉蜕、紫草、金银花透疹化斑。如尿血甚者，可酌情加用白茅根、小蓟、生蒲黄、茜草、大蓟、炒蒲黄、藕节；便血者加用：地榆、槐花。过敏性紫癜性肾炎常伴有水湿内停，需注意湿、热、瘀三者胶着，蓝老喜酌加泽兰、益母草、牛膝、鬼箭羽等活血利水之品。热盛亦易出现热毒，可加予金银花、紫花地丁、白花蛇舌草、黄连、水牛角等清热解毒，以防形成热毒弥漫，邪陷心包证候。如出现神昏、谵语、烦躁等邪陷心包证，需积极中西医结合综合治疗，切勿拘泥于古，以致出现不可挽回之后果。

1.3 后期 病程后期以气虚、阴虚证为主，但主要以阴虚为主，尤其以阴虚火旺为主要特点。本期主要临床特点为：紫癜反复不已，体虚乏力，伴有心烦，手足心热，颧红，色淡暗，口干，潮热盗汗，舌质红，苔少，脉细数。此乃久病气虚，邪热内淫，耗伤肝肾之阴，气阴两虚，阴虚火旺，虚火灼络，或气虚失摄，血不行脉中，溢出脉外，而出现紫癜反复。治疗主要以滋阴清热为主，佐以活血化瘀。蓝老在治疗本期中常以知柏地黄丸酌加活血化瘀之品治疗。临证时依据阴虚及气虚偏颇而随证加减：阴虚火旺盛者可加予地骨皮、鳖甲、青蒿；气虚甚者可加予黄芪、太子参、薏苡仁、茯苓、生白术、生白芍。

蓝老亦指出在整个过敏性紫癜性肾炎发生、发展的过程中需不忘清热及活血化瘀，因热、瘀是贯穿在整个病程中。热邪分为实热、虚热。实热主要集中在初中期，初期外感风热之邪，风热入血，血络受损，紫癜发作；中期热盛动血，迫血妄行，血溢脉外，紫癜更甚。虚热主要在后期，耗伤气阴，阴虚火旺，虚火灼络，紫癜反复。在整个病程中始终存在血溢脉外，中医学有“离经之血即为瘀”之说，从这方面来看瘀亦是贯穿整个过程。瘀血既是紫癜出现的病理产物，亦是加重紫癜的原因，易导致皮肤紫癜反复，血尿不止等，故在整个病程中需注重活血化瘀。整个过程中热邪致瘀血，瘀血日久郁热，热瘀胶着，“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，故清热、活血化瘀需贯穿整个治疗过程。蓝老喜用清热及活血化瘀之品有：黄芩、黄连、金银花、连翘、蒲公英、水牛角、仙鹤草、丹参、赤芍、桃仁、牡丹皮、益母草、鬼箭羽、生蒲黄、马鞭草、三七粉、茜草根、川牛膝，可依据需要选择使用。

综上所述，蓝老认为过敏性紫癜性肾炎整个发生发展过程大致分为3个阶段，其治疗过程中，初期需注重祛风，中期（极期）要清热解毒、活血化瘀为主，后期注重滋养气阴，清虚热。但是热、瘀贯穿整个病程，热、瘀二者相互影响，互成因果，互相胶着，所以清热及活血化瘀需贯穿整个治疗过程中。

2 典型病案

患者王某，女性，29岁，2003年2月9日初诊。1月前因感冒后出现四肢紫癜、颜面及下肢浮肿、肉眼血尿、泡沫尿，伴有低热，经西医治疗后感冒好转，紫癜稍有好转，尿蛋白、隐血持续阳性。3 d前再次感冒，紫癜及浮肿加重，伴有低热、茶色血尿、尿中泡沫增多。入院后见四肢散在红色皮疹，对称分布，压之不褪色，颜面浮肿，低热，自觉腰酸，口干，咽痛，胃纳欠佳，舌暗红、苔黄稍腻，舌底脉络暗红，脉细滑。尿常规：蛋白（++），隐血（+++），离心镜检：红细胞满视野。风湿免疫系列阴性。西医诊断为过敏性紫癜性肾炎。中医诊断为紫癜（尿血）；辨证属风热伤络，湿热挟瘀。治以疏风清热，凉血止血，佐以利湿。药用荆芥10 g，防风10 g，黄芩 10 g，连翘 10 g，金银花 15 g，蝉蜕 15 g，柴胡 10 g，生甘草 6 g，蒲公英 30 g，茜草根 30 g，土大黄 5 g，小蓟 30 g，茅根20 g，鬼箭羽 15 g，谷芽 15 g，麦芽 15 g，石莲子 15 g，每日 1 剂，水煎分早晚各1次服用，并嘱其勿进发物（如虾、蟹等）。2月16日患者四肢皮疹有所消退，颜面部浮肿明显减轻，尿色红，无咽痛，腰酸重，胃纳改善，舌质暗，苔厚腻，脉细。尿常规考虑风邪已去，改予清热利湿为主，兼予活血化瘀、补虚。药用黄芩10 g，茅根30 g，炒蒲黄（包）6 g，熟蒲黄（包）6 g，茜草根 30 g，益母草 10 g，马鞭草 20 g，制半夏 10 g，柴胡 10 g，鹿衔草 20 g，仙鹤草 30 g，焦山楂 10 g，焦神曲 10 g，鸡内金 10 g。服法同上，至 2月 20日复查尿常规：蛋白（-），隐血离心镜检2～4/HP。尿蛋白定量314 mg，血沉正常。水肿消失，紫癜消退，好转出院，嘱其继服上方14剂。尿检持续阴性而告愈。随访1年无复发。