论补肾活血化痰是脑出血的重要治法*

张树泉 张长平 陈马力

（山东省泰安市中医医院，山东 泰安 271000）

脑血管病是危害人类生命健康的三大慢性非传染性疾病之一，其中出血性卒中约占全部脑卒中的32.9%［1］。自发性脑内出血是最为常见的出血性卒中类型，约占总数的70%～80%。脑出血发病率高、死亡率高，致残率高，1年内死亡率近50%，且生存患者中超过半数患者会因严重残障而生活无法自理，给家庭和社会带来了巨大的负担。目前对于脑出血临床医学缺乏行之有效的治疗手段。近年来，我们在中医现代化学术思想指导下，把传统中医病机与现代病理结合，传统中药功效与现代药理结合，提出了补肾活血化痰是脑出血的重要治法。现阐述于下。

1 肾虚血瘀痰阻是脑出血的重要病机

脑出血属中医学“出血性中风”范畴，本病病位在脑，与心肝脾肾关系密切，肾虚、血瘀、痰阻为本病发生的重要病机。肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，脑为髓之海，肾中精气乃脑的重要物质基础，只有肾之功能健全才能生髓充脑，发挥脑的正常功能；肾精亏虚，脑髓失养，髓海不足，加之阴阳气血失调，痰瘀内生，在诱发因素激发下，突然出现气血逆乱，肝阳亢动，痰浊上犯，脑髓络破血溢，使脑髓受伤，发为出血性中风，可见肾虚是脑出血发病的重要基础，是为病之本。中老年人脏腑功能渐衰，先天之精气逐渐衰耗，出血性中风发病之前多有无形之络气的郁滞，发病后血脉破损，出络之血形成有形之瘀即可直接阻塞络脉，还有毒邪积聚致使络脉无以畅通，这些都造成了营卫气血不能正常渗灌，脑窍失养而神机无以发挥。作为病理产物的瘀血，又成为继续出血的病因，从而导致血瘀。肾虚气化失职，聚湿成痰；年高脾失健运，也易酿湿生痰。痰浊和瘀血均为脏腑功能失调的病理产物，又因为津血同源，故常相兼为患，形成痰瘀互结，阻于脑髓及经脉则发为中风诸证。因此，血瘀、痰阻为脑出血发病之标，以肾虚为发病之本。总体说来，本病的发生总体为肾虚为本，瘀血、痰浊交阻为标，三者相关并存又相互影响。究其发病大致有三途：一则肾虚致痰瘀交阻。中老年人肾脏渐亏，正如《内径》所云“年过四十，阴气自半”，或年高多病，久病及肾，肝肾阴亏，阴虚阳亢，遇有诱因，如饮食，劳倦，寒冷，肝郁，便秘等，阳化风动，气血上冲，络破血溢，动风生痰，离经之血，即为瘀血，且津血同源，故痰瘀同病，痰瘀阻窍，更伤脑髓。二则痰瘀伤肾。素体阳亢或情志郁结，阳化风动，气血上冲，络破血溢，动风生痰，痰瘀交阻，损伤脑髓。脑为髓之海，肾主骨生髓，损伤脑髓即为损伤肾精。三则脑出血患者多为中老年人，脑出血之前多肾虚血瘀痰阻并存。中老年人肾脏渐亏，肾虚则脏腑功能渐衰，致气血亏虚。气为血帅，气虚运血无力而致血瘀；血为气母，阴血亏虚也可致气机不畅，脉道涩滞而血瘀。肾主气化为水脏，肾虚气化失职，聚湿成痰。阻于脑络，痰瘀交阻，损伤肾精。在上述病机的阐释上，古人早已做了精辟的论述。《素问·脉解》篇曰“内夺而厥则为喑痱”。所谓喑痱之状，舌强不能语，足废不为用。肾之精气循络脉至舌部，肾虚致精血亏虚，痰瘀交阻，不能荣养于舌则发为言语蹇涩；肾之精气循下肢络脉入足下，肾气不顺则足废失用。

总之，脑出血的发生是由于肾虚致络破血溢，痰瘀交阻或素体阳亢，阳化风动，络破血溢，动风生痰，痰瘀交阻，损伤肾精，而发喎僻不遂，或卒然昏仆。无论是肾虚致生痰瘀，或是痰瘀更伤肾精，其重要病机为肾虚血瘀痰阻。现代医学认为，脑出血后的病理改变为脑出血后产生的巨大压力，对脑组织造成膨胀性损害，脑组织发生移位，出血灶周围脑组织发生血液循环障碍。出血灶周围脑水肿，凝血酶、血红蛋白等均对神经元造成损伤，使神经元功能丧失。且血肿、血肿周围缺血及水肿三者密切相关，形成恶性循环。笔者认为脑组织坏死可视为肾虚的微观指征，血肿及血肿周围缺血可视为瘀血的微观指征，水肿可视为痰阻的微观指征。因此，肾虚血瘀痰阻是脑出血的重要病机。

2 补肾活血化痰是脑出血的重要治法

肾虚血瘀痰阻是脑出血的重要病机，治宜标本兼顾，不可偏执。补肾可使脑髓得充，气旺血生，增强活血化瘀之力；补肾可增强气化功能，使痰阻化解。具体应用时当遵张介宾所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”。津血同源，痰瘀同病，活血化瘀有益于化痰，化痰易使瘀祛络通，痰瘀化解，肾络通畅，此不仅有利于脑髓的培补，且有利于肢体功能恢复。由于在出血性中风急性期，肾虚、血瘀、痰阻等是重要病机，治疗中就应多法并用，因而拟出具有补肾、活血、化痰功效的补肾活血化痰方。该方能明显减轻脑出血患者脑组织水肿，缩短水肿高峰时间，缓解颅内压；能明显促进急性期血肿吸收，减轻血肿对脑组织的压迫，从而缩短病程；能显著降低急性期血清神经元特异性烯醇化酶，减轻急性期脑出血患者的神经损伤，保护神经功能。

现代医学认为，脑出血治疗的关键在于减少继续出血，尽快解除血肿对脑组织的压迫，尽快缓解以致消除血肿周围脑组织水肿，尽快改善脑组织周围的缺血缺氧状态，减轻凝血酶及血红蛋白对神经元的损伤；最大限度保护神经组织，延长神经组织在病理状态下的存活时间，减少神经组织坏死及凋亡，从而保护和改善神经功能。现代研究证实［2］，制何首乌、山茱萸肉、山药、麦冬、肉苁蓉等补肾药物除具有显著的抗衰老、益智等作用外，还具有保护神经元、调血脂及防止动脉粥样硬化等心脑血管药理方面的作用。实验表明［3］，何首乌的50%乙醇提取物可对抗结扎抗沙土鼠大脑中动脉造成的局部脑缺血，减少大脑梗死灶近50%，提示其有脑保护作用。三七能缩短凝血时间、缩短凝血酶及凝血酶原时间，提高血小板的黏附性，并可降低毛细血管通透性，提示有止血及减轻脑水肿作用；同时还能抗血小板聚集，抑制神经细胞的凋亡等作用［4-5］。特别是三七皂苷可扩张血管，加快脑血流速度，改善缺血区的血液供应，通过缺血边缘区侧支循环的开放，使血肿周边的缺血、缺氧得到改善，有利于促进可逆性神经元的恢复，并能改善能量代谢，以及抑制脂质过氧化，清除氧自由基的作用；当归、川芎、丹参、生水蛭、郁金等活血化瘀药具有：（1）可改善微循环的病理变化；（2）降低血液黏滞度，从而改善出血性疾患与血液浓、黏、聚倾向增高相关的病理机制；（3）促进出血的吸收及出血引起的机体损伤组织的修复；（4）具有改善血小板的质量，加速凝血的作用；（5）降低毛细血管通透性，减少血浆渗出；（6）增强毛细血管张力，减轻管壁脆性，改变末梢出血与毛细血管脆性增加相关的病理机制。吴端源等指出，丹参对纤溶系统具有双向调节作用，能使低凝状态者升高，高凝状态者降低，并可使侧支循环开放，毛细血管网增加，出血部位压力下降，有利于防止再出血。丹参还能有效地消除急性蛛网膜下腔出血所产生的大量自由基，使脑血管痉挛解除，明显减轻脑水肿［6］；水蛭有抗凝血酶作用，能促进脑血肿的吸收，减轻周围组织炎症及水肿，缓解颅内压增高，改善局部血液循环，保护脑组织免遭坏死，有利于神经功能恢复等作用。化痰药石菖蒲能明显改善脑水肿，抑制大脑皮质及海马神经细胞凋亡［7］。最新研究结果显示，益母草碱能缩小脑梗死体积，减轻神经功能缺损，提示其有改善缺血，保护神经元等作用。方永奇等研究结果表明［8］，痰证患者突出表现为血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高，脑血流量减少，这与中医痰瘀同源理论相吻合。但研究结果也指出，痰证患者突出表现为血液凝固性增高及脑血流量降低，而瘀证患者表现为血液黏稠性及循环压力升高，两者有一定区别。活血化痰药同用，能共同改善血液的“浓、黏、凝、聚”状态。从以上分析可知，补肾活血化痰能从多环节改善脑出血后的病理状态，促进神经功能恢复。

3 补肾活血化痰法的临床应用

自拟补肾活血化痰方，临床应用于急性出血性中风患者。症见：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜，面昏晦暗，头痛头昏，大便无力，舌质淡黯，苔薄白或少苔，脉沉细。方药基本组成为制何首乌20 g，山茱萸肉15 g，炒山药15 g，麦冬15 g，石斛15 g，五味子 5 g，肉苁蓉 15 g，石菖蒲 10 g，郁金10 g，三七粉 6 g（冲服），大黄 5～10 g，茯苓 30 g，当归30 g，川芎 30 g，丹参 30 g，益母草 30 g，生水蛭 10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1剂。大便燥实、秘结不通者，加芒硝 10 g（冲服），厚朴 10 g；痰多者加白芥子 15 g，痰热烦躁者加竹茹12 g，黄连10 g；肝阳上亢者加羚羊角粉 0.9 g（冲服），天麻 15 g，生石决明 30 g；吞咽障碍，饮水呛咳者，加僵蚕30 g，蝉蜕30 g；呃逆者加柿蒂10 g，旋复花 15 g（包煎）；气阴两虚者加黄芪 30 g，黄精30 g。必要时配合西药基础治疗，进入恢复期配合针灸康复治疗。

［1］王拥军，董强，曾进胜，等.脑卒中：新理论与新实践［M］.北京：中国大百科全书出版社，2008：213.

［2］王桂敏，吴秀青.首乌延寿丹抗血管内皮细胞老化的实验研究［J］.中医药学刊，2002，20（3）：314-315.

［3］Char YC，Wang MF，Cherl YC，et al.Long-term administratin of Polygmum multfloruminm Thunb.Reduces cerebral ischemiainduced infact volume in gerbils［J］.Am J Chin Med，2003，31（1）：71-77.

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［5］张喜平，齐丽丽，刘达人.三七及其有效成分的药理作用研究现状［J］.医学研究杂志，2007，36（4）：96-98.

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