奚肇庆教授从肺论治验案3则

郑瑞姝

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

奚肇庆教授是江苏省中医院急诊中心主任医师，擅长中医肺系疾病、中医急症诊治，用药见解独到，收效良好。笔者有幸随奚教授待诊，受益匪浅。现将其从肺论治的经验3则介绍如下，以飨同道。

1 浮 肿

马某，女性，78岁。初诊（2010年8月20日）：患者颜面浮肿半年。有高血压病史5年，无明显诱因下出现颜面浮肿，目涩发酸流泪，眼睑作痒，鼻塞打嚏，善忘，神疲乏力，下肢不肿，尿频不痛，纳便尚调。尿常规、肾功能（-）。舌质淡红紫，苔薄，脉细滑。中医诊断：浮肿。西医诊断：浮肿待查，高血压。结合患者症状及舌脉，辨证属脾肾亏虚，治拟调补脾肾，泄水利浊。方用五苓散加减，组成：枸杞子10 g，熟地黄 12 g，山茱萸肉10 g，猪苓、茯苓各12 g，泽兰 10 g，泽泻 10 g，桑白皮 10 g，怀牛膝 10 g，杜仲 10 g，茺蔚子 10 g，地龙 10 g，荷叶 10 g，决明子 10 g，甘草 4 g，炙远志7 g。水煎服，每日2次。二诊（2010年8月27日）：颜面浮肿未消，右上肢麻木，善忘，下肢乏力，形体肥胖，头晕不著，纳平便调，舌质淡红紫，苔薄，脉细滑。患者浮肿未消，调整治疗方向，治拟调补肺气，利水通淋。方选麻黄连翘赤小豆汤和玉屏风散加减，组成：黄芪 12 g，防风 10 g，防己 10 g，麻黄 6 g，连翘 12 g，赤小豆 12 g，猪苓 10 g，茯苓 10 g，泽兰 10 g，泽泻 10 g，茺蔚子 10 g，地龙10 g，荷叶10 g，决明子 10 g，杜仲 10 g，甘草 3 g。水煎服，每日2次。三诊（2010年9月10日）：颜面浮肿已消，鼻塞打嚏亦平，唯存下肢乏力，尿频不痛，尤以夜尿为甚，迎风流泪，纳便尚调。舌质淡红苔薄，脉细滑。患者经二诊宣肺利水治疗后，再行补益脾肾，壮其先后天，使水湿不生，化生无穷。组成：枸杞子10g，熟地黄12 g，山茱萸肉10 g，猪茯苓12 g，泽泻10 g，女贞子 10 g，旱莲草 10 g，石斛 10 g，黄芪 12 g，杜仲 10 g，芡实 10 g，金樱子10 g，甘草3 g。水煎服，每日2次。后未再就诊，随访诸症皆消，唯稍有乏力尿频，不显。嘱原方继服。

按：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至其发病原因，“故其本在肾，其末在肺”。《素问·至真要大论》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。奚师认为：水肿病的临床治疗中，大部分着眼于脾肾两脏，其实肺在其中亦起到关键作用，一些难治性的水肿，不妨从肺入手，往往收得速效。

肺气失于肃降，通调失职，三焦失司，以致津液不能宣发外达，风遏水阻，风水相搏，泛滥肌肤，发为“风水”。肺气以降为顺。肺对全身之气血津液及三焦气化活动有治理调节作用。急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎急性发作多属于此，初起表现为眼睑、颜面浮肿，继则四肢、全身皆肿，来势迅速，肢节酸重，小便不利，发热恶寒。治宗发汗解表，宣肺利水，使表邪去，肺之宣降功能恢复，肺气降则能通调水道，下输膀胱，人体水液得以调理，水肿自消。一诊治拟补益脾肾，利水消肿，作用不效，二诊从调补肺气，利水通淋入手，反得显效。可见“肺主气”不仅指肺之气，呼吸之气，还包括全身的气机。气虚气滞造成气停，气停而水液流动失其动力，造成水湿凝聚而水肿，二诊予温补肺气，行气利水之法，方选玉屏风、麻黄连翘赤小豆、五苓散组方，使气行而水化，收得速效。

2 咳 嗽

戴某，女性，40岁。初诊（2010年11月2日）：患者曾以咳嗽咯痰就诊，药后咳嗽已平，咯痰量见少，近日咽痒咽干，肤痒、耳痒发热，无全身恶寒发热，舌质淡紫苔薄黄腻，边有齿印，脉细滑。中医诊断：咳嗽。西医诊断：咽炎。结合患者病史及舌脉，辨证属风邪袭表。患者不仅有风邪侵肺的咳嗽症状，还有风邪入侵肌腠而见肤痒耳痒。方用消风散和玉屏风散加减，组成：黄芪12 g，苍术 10 g，白术 10 g，荆芥 10 g，防风 10 g，蝉蜕 6 g，牛蒡子10 g，浙贝母 6 g，天冬 10 g，制半夏 10 g，金银花 10 g，麦冬 10 g，芦根15 g，桔梗6 g，橘皮6 g，甘草4 g。水煎服，每日2次。二诊（2010年11月9日）：患者称佳，咽痒耳痒已消，咳嗽不著，昨颜面、颈部、前胸皮疹瘙痒，疑为油菜花过敏所致，纳便尚调，舌质红，苔前薄白根黄，脉细滑。原制加强祛风止痒之品。原方去橘皮、炒牛蒡子，加桑白皮10 g，白鲜皮10 g，连翘12 g，当归10 g。水煎服，每日2次。三诊（2010年11月20日）患者称佳，颜面、颈部、前胸皮疹瘙痒已消，下肢红疹亦平，咽痒已除，咳嗽不著。舌质淡红，苔薄白，脉细。

按：皮疹初起往往由于内外风邪携热郁遏于皮肤腠理之间，外不能透达，内不能疏泄，引起营卫气血津液失调所致，治以疏风宣肺清热。皮毛为一身之表，肺通过其宣发作用能将卫气和气血津液输布全身，温养肌腠皮毛，以维持其正常生理功能。皮毛功能受肺气支配。肺气充足，则皮毛润泽，汗孔开合正常，机体不易受外邪侵袭。若肺气虚弱，则卫外之气不足，肌表不固，易受外邪侵袭而经常感冒。皮疹的致病原主要通过吸入、食入和皮肤直接接触等方式进入机体，皆属卫表范畴，卫外不固，病邪更易侵犯，肺脏娇弱，与外界直接沟通，以致皮疹缠绵难愈，反复发生。奚师认为临床上，一部分皮肤病也可以用治肺的方法治之。患者素有咳嗽病史，久咳肺气受损，治疗可从肺入手，即解决咳嗽咯痰等肺系症状，同时缓解或者解除皮疹症状。原方黄芪、白术、荆芥、防风固护卫表，在原有蝉蜕基础上加入桑白皮专泻肺热。患者皮疹瘙痒，色红发热，乃肺经风热之象，连翘性凉味苦，轻清上浮，可治上焦诸热，尤能解毒消痈而散结，故为疮家的要药，配以金银花、桔梗、荆芥，则散风清热。治疗外风都有从血治这一思路，通过补血、养血活血，清热凉血促使气血流通，各种致病因子及病理产物尤其是风邪随血的运行而解除，通过一系列补肺气，固肺卫，清肺热，以达到清宣风热，皮疹自然消退。

3 便 秘

董某，女性，70岁。初诊（2011年2月20日）春节不慎受凉，咳嗽气喘迁延10日未愈，咽干欲咳，咳嗽喘息，咯痰不爽，色白质黏，胸闷气喘，中脘痞胀，小溲频数不畅，大便干结，数日未行，舌质淡紫暗，苔薄黄腻，脉细滑。中医诊断：便秘。西医诊断：便秘。结合患者病史及舌苔脉象，辨证当属肺气失宣，肠腑不利。治拟宣肺通导，肺与大肠同治。方用瓜蒌薤白半夏汤加减，组成：全瓜蒌 12 g，薤白 10 g，郁金 10 g，桔梗 6 g，半夏 10 g，黄连 4 g，炒栀子 10 g，桑白皮 10 g，紫菀 10 g，川贝母 3 g，马兜铃 6 g，枳壳10 g，茅根 15 g，芦根 15 g，甘草 4 g。水煎服，每日 2次。2诊（2011年2月25日）：咳嗽气喘亦平，咯痰不著，唯胸闷气短，小溲灼热，不畅，尿频不痛，夜半心烦，口干作热，少腹坠胀，大便已解，纳谷尚可，舌质淡紫，苔薄黄，脉细，予汤剂，组成：黄芪12g，当归10 g，砂仁 3 g，山茱萸肉 10 g，川牛膝 10 g，薏苡仁 12 g，苍术10 g，白术 10 g，黄柏 10 g，升麻 10 g，炒栀子 10 g，苎麻根 10 g，西洋参 4 g，茅根 15 g，芦根 15 g，柴胡 8 g，生地黄 15 g，连翘 12 g，甘草4 g。水煎服，每日2次。3诊（2011年3月3日）：咳嗽气喘少作，胸闷气短不复，尿频不痛，心烦口干作热较前缓解，大便解之较畅，纳谷尚可，舌质淡紫苔薄黄，脉细。

按：便秘属大肠传导功能失常，临床多责之脾胃，陈士铎《石室密录》充分阐明肺燥不行清肃之令可致便秘的理论。肺与大肠在生理结构上有表里络属的关系，从肺论治某些便秘疾患，可收到满意疗效。大肠之通降，既赖脾胃之转输，又赖肺气的宣发肃降。肺气宣升。若肺失宣降，一则清气不升，浊气不降，气机升降失调，则腑气闭塞不通；二则不能通调水道，使津液由上达下，灌溉肠腑，结果大便失润，干燥结硬，而致便秘，即所谓上窍闭而下窍不通。常见咳嗽，气喘，甚至胸闷气逆，张口抬肩，喘息不得平卧，在下则腹胀满，大便干结如羊屎。治疗当肃肺平喘，降气通腑。所谓“上道开，下窍泄，开天气以通地道”。一诊方中以开胸利气为主，方选瓜蒌薤白半夏汤加桔梗、枳壳，通调肺气，使治节有常，升降得制，从而上窍通而下窍利，尊“提壶揭盖”之意，津液得以润通肠府，浊气得以下降魄门，从而未用一味通导之药而得通导之效，也从临床应用方面应证了“肺与大肠相表里”之说。