混合痔术后脑水肿1则

兰 玥 齐文升

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

脑水肿是指脑内水分增加，导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。现报道1例肛肠科痔疮术后无明显诱因突发脑水肿意外。

1 病例资料

患者王某，女性，53岁。主因“发现肛门赘生肿物10余年，便血2～3年，加重1年”由门诊以环状混合痔收入院。患者既往剖宫产术史，对马应龙痔疮膏、栓，动物皮毛过敏。中医诊断：痔（湿热下注证）。西医诊断：环状混合痔，高血压1级（低危组），颈椎病，十二指肠溃疡。患者在骶麻加强化下行环状混合痔外剥内扎术，术程顺利。术后予头孢米诺钠联合奥硝唑抗感染，七叶皂苷钠消肿抗炎。术后第1日患者稍有头晕恶心，考虑可能为药物过敏，故停奥硝唑、七叶皂苷钠。当日傍晚患者意识清晰，情绪低落，双侧手指麻木，不能活动，查无阳性病理征，四肢肌力Ⅴ级，心电图未见异常，头颅CT未见异常，考虑情绪紧张，焦躁状态，予劳拉西泮镇静。术后第2日，患者诉仍头晕乏力麻木，14：00突然牙关紧闭，四肢抽搐，意识模糊，舌根后坠。立即行头颅CT示广泛脑水肿，转入ICU。转入时患者意识不清，呼之不应，痰多，发热，体温最高39.2℃，呼吸急促，躁动不安，小便失禁。心电监护：血压 128/70 mmHg，心率 67次/min，呼吸30次/min，查体：颜面潮红，颈项僵硬，无抵抗，双侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射存在，压眶反射存在，胸廓对称，双肺满布痰鸣音，四肢躁动不安，双侧巴氏征（+）。患者呼吸窘迫，躁动不安，根据病情需要，行气管插管接呼吸机辅助通气，西医治疗予脱水降颅压，保护脑细胞，抗炎，抑酸以及抗感染。中医辨证属热毒闭窍证，治以清热解毒、开窍醒神，方用清宫汤加减：玄参15g，麦冬15 g，连翘15 g，竹叶 10 g，莲子心 6 g，白茅根 30 g，滑石粉 30 g，甘草 10 g，远志10 g，牛黄 0.3 g（冲服），羚羊角粉 0.3 g（冲服）。4 剂，水煎服。服药1剂后患者体温降至36.8℃，意识转清。术后第3日患者神志转清，有自主呼吸，机械通气辅助通气，无发热，尿量多，大便昨日1次，量少。查仍颈项僵硬，无抵抗，双侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射存在，压眶反射灵敏，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。复查头颅CT示脑水肿较前减轻。胸部CT：双侧肺动脉未见确切肺栓塞征象。术后第4日患者神志清，自主呼吸恢复，拔除气管插管。术后第7日患者神清，精神好，自觉头晕，无恶心呕吐，无发热，尿量多，大便可，舌胖有齿痕，色淡暗，苔薄黄，脉弦滑。中医证属气虚血瘀湿阻，治以益气活血利湿，方用当归芍药散加减：当归 12 g，赤芍 30 g，川芎 10 g，茯苓 30 g，生黄芪 30 g，防风10 g，泽泻15 g，苍术15 g，白术 15 g。服药3剂后患者精神恢复如常，诉无不适，转入肛肠科继续专科治疗，1周后出院。

2 治疗前后头颅CT对比

见图1。患者神志转清后复查头颅CT头颅，CT发病前后对比显示，治疗后脑水肿较疗前明显减轻。

图1 患者出治疗前后头颅CT比较

3 讨 论

3.1 药物不良反应 奥硝唑是临床广泛使用的第3代硝基咪唑类抗厌氧菌药物。临床报道有关奥硝唑的不良反应包括消化系统不良反应、过敏反应、神经系统等，有报道奥硝唑致癔病发作1例［1］，原因为注射奥硝唑后输液局部刺痛感，可能为疼痛引起癔症发作。奥硝唑引起外周神经病，有报道［2］用药6 d后出现双侧桡神经麻痹1例，停药后症状消失。此患者输注奥硝唑后出现胃肠道及神经系统症状，未诉局部疼痛，停药后症状未见减轻反而意识障碍加重，故不为奥硝唑不良反应。

七叶皂苷钠是由干燥成熟婆罗子中提取的中药注射剂，主要成分为七叶皂苷钠A和七叶皂苷B，具有消肿、抗炎、抗渗出、消除自由基的作用［3］。七叶皂苷钠常用于脑水肿、创伤和手术所致肿张，也用于静脉回流障碍、运动系统损伤造成的软组织血肿、水肿等疾病，故此药造成脑水肿的说法缺乏依据。此药不良反应多为静脉炎，其原因为高浓度七叶皂苷钠具有刺激性强的特点，其pH值和渗透压与血液相差较大，组织间液被吸入血管，是血管内压力升高，内膜受损，血管壁通透性增加而致静脉炎。此药还可导致肝损害、过敏性休克、急性肾功能衰竭、药疹等，多为个例较罕见。此例患者诉输注药物后出现头晕、恶心、手麻等不适感，与七叶皂苷钠常见不良反应不符。

3.2 脑灌注不足 术后出现急性脑水肿的原因可能为术中低血压导致脑灌注不足，引起血管源性和细胞毒性混合存在的脑水肿。平均动脉血压下降，脑灌注压亦下降，机体通过脑血管扩张、降低血管阻力从而保持脑供血的稳定。动脉压下降，脑灌注不足，脑血流量亦下降，造成脑缺血。5 min内脑组织因缺氧和葡萄糖转运障碍，导致细胞膜的钠泵障碍，使细胞内的钠离子及水分子增加，细胞膨大，导致细胞毒性脑水肿。若缺血时间＞6～10 h，则血-脑屏障破坏，以血浆蛋白为主的漏出液会进入细胞外腔，导致血管源性脑水肿。脑血管源性脑水肿多会存在头颅CT的改变，以低密度影为特征，但此例中仅出现弥漫性脑水肿。脑灌注不足引起脑水肿多见于术中，且会出现血压偏低等现象，此例患者术中血压100～110/60～70 mmHg，既往高血压病史，血压140～160/70～80 mmHg，血压相对偏低，但手术时间短（30 min），虽不排除脑灌注不足引起脑水肿，但可能性较小。

3.3 麻醉药物毒性反应 有报道局麻药物中毒导致意识障碍［4-5］，可能因为注射麻醉药时患者体位改变，导致局麻药直接注入血管，进入全身血液循环而发生毒性反应。麻醉药物毒性反应包括中枢系统毒性反应和心血管系统毒性反应［6］，局麻药物入血即刻产生毒性反应，出现突发的意识障碍、肌肉强直震颤甚至惊厥抽搐。突发惊厥引起肌肉活动增加对呼吸的影响，会产生缺氧症状，甚至出现窒息。此病例采用“骶麻＋强化”方式进行麻醉，术中未出现不适症状，术后第2日出现惊厥意识障碍，如为麻醉意外应术中麻醉药注入即刻出现神经系统毒性反应，但此例患者神经系统症状滞后，故不为麻醉药物毒性反应。

3.4 脑高灌注综合征 由于原先低灌注的脑血流量显著增加，超过脑组织代谢需要而引起一种严重并发症。常发生于颈动脉内膜剥脱术后或颈动脉支架置入术后。可出现严重脑水肿，甚至颅内出血，最终死亡。罗哌卡因脂溶性高，其蛋白结合率为94%，麻醉强度是普鲁卡因的8倍，作用时效是普鲁卡因的4～8倍。罗哌卡因常见低血压、心动过缓、面色苍白等不良反应，很少引起高敏反应。麻醉药物有一定的血管扩张作用，且会使脑血流自动调节功能受损，可以出现继发于脑血管扩张后的高灌注，脑血流量增加、脑水肿和颅内压增加。结合此例病例应属于脑高灌注综合征。

本病例中医诊断为闭证，辨证为热毒闭窍，治以清热解毒，开窍醒神，方用清宫汤加减。叶天士说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。这里所说的“逆传心包”，就是指热陷内闭，蒙蔽心包。此例患者形体偏胖，痰热体质，热邪入里与痰相结，热邪煎熬痰液，痰热相互交结，从而蒙蔽心包。正如叶天士说“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。

清宫汤出自《温病条辨》，其中“宫”乃心之宫城，即心包。本方证乃温热之邪陷入心营，逆传心包所致，故原书用药特点是犀角取尖，余皆用心，意取同类相投，心能入心，即以清心包之热，补肾中之水，且以解毒辟秽。用于上证，可使心营热清，水火交融，热毒清解，心神得安。本方重在清心包之热，兼以养阴辟秽解毒。

［1］严秋芳.奥硝唑致癔症发作1例［J］.医药导报，2011，15（4）：546.

［2］王军.奥硝唑的临床应用及不良反应［J］.医药导报，2006，10（7）：711-712.

［3］姚宏.注射用七叶皂苷钠不良反应6例分析［J］.陕西医学杂志，2011，3（8）：1097-1103.

［4］周桥灵.罗哌卡因急性中毒反应1例［J］.临床麻醉学杂志，2010，8（12）：1039.

［5］孙建斌.甲磺酸罗哌卡因急性中毒1例［J］.华中医学杂志，2008，17（3）：172.

［6］王光明.硬膜外麻醉致严重局麻药中毒1例［J］.甘肃医药，2011，7（1）：63-64.