浅论哮病缓解期血燥生风型证治

栗庆林 郭 敏

(山西省潞城市中医院，047500)

中医学认为哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。病理因素以痰为主，如朱丹溪说：“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。进而论之，哮喘“夙根”论的实质主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气之升降失常。由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现为肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时亦觉短气、疲乏，并有轻度哮喘，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见。肺肾两虚而痰浊又壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候[1]。

综上所述，哮病关联的脏器有肺、脾、肾、心，未有论及肝者。历代医家也少有论及肝者。

西医学认为哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素两个方面。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状[2]，说明哮喘是一种变态反应性疾病。

思考

思考一：哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以证虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次[1]。然观之临床，哮喘多发于春冬季节，有明显季节性，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等先兆症状，发病迅速，时发时止，反复发作，发时痰鸣气喘等。除哮喘日久，确有正虚表现外，大部分患者并无虚证表现。

思考二：哮喘是变态反应性疾病，而变态反应性疾病多与“风”有关。风性主动，善行而数变，支气管平滑肌的强直和痉挛状态符合内风动摇不定的特点；而支气管哮喘起病骤然，发无定时的症状特点，又符合善行、数变的风邪特征；发作前鼻痒、咽痒的先兆也符合风邪袭肺、清道失肃的特征。故可认为哮病的“夙根”与风邪有关。

思考三：《素问·经脉别论》：“有所堕恐，喘出于肝。”《素问·阴阳应象大论》：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。”《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”说明风与肝的关系。肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动而内风上扰，摇钟而鸣，此虚风内伏之体，乃先天所禀赋。先有虚风内伏易感之体，复加外风(各种激发因子)袭肺，外风引动内风上扰于肺，风摇钟鸣而发病。风邪“善行而数变”，故发病迅速，时发时止，风邪袭肺，引动内风上扰于肺，肺失宣降，气不布津，聚液生痰而成哮喘。

思考四：李中梓《医宗必读·卷十·痹》：“治风先治血，血行风自灭。”自拟乌蛇蜂房四物汤加减治疗血燥生风型缓解期哮病，疗效颇佳。全方紧扣养血祛风、解痉平喘的宗旨。用四物汤养血柔肝，活血化瘀，血行风自灭；乌梢蛇、蜂房、蝉蜕、僵蚕祛风解痉；丹参助四物以养血活血；麻黄平喘。诸药合用，气血盈畅，阴阳调和，风祛喘平，哮当痊愈而不发。

病因：素体不强，先天不足，肝之阴血亏虚，血燥生风，易受外风引动而发病。

病机：肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动而内风上扰，摇钟而鸣，复加外风(各种激发因子)袭肺，外风引动内风上扰于肺，风摇钟鸣，肺失宣降，气不布津，聚液生痰而成哮病。

证属：血燥生风证。

症状：喉中哮鸣有声，咳嗽，咯痰，色白，口不渴，小便清，皮肤干燥，病情反复发作，或迁延日久，无明显肺、脾、肾虚象，舌质淡红，舌苔薄白，脉象弦细。

病机：素体肝血亏虚，风阳偏亢，外风袭肺，引动内风，风摇钟鸣，肺失宣降，气不布津，聚液生痰，风盛痰阻，气道挛急。

治法：养血润燥，祛风解痉，祛痰平喘。

方药：乌蛇蜂房四物汤加减。

方组：乌梢蛇15g(先煎)，蜂房6g，川芎12g，当归12g，白芍15g，熟地黄30g，蝉蜕3g，僵蚕6g，丹参15g，炙麻黄6g。

加减：寒痰型伴咳不甚，痰少咯吐不爽或清稀呈泡沫状，口不渴，或喜热饮，面色晦暗带青，形寒怕冷，小便清等症加桂枝、干姜、半夏、细辛、五味子，温肺化痰；热痰型伴咳痰色黄或白，黏浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，不恶寒，汗出，面赤，口渴喜饮等症加鱼腥草、黄芩、石膏、海浮石，以清热化痰。

典型病例

患者，男，41岁，2007年11月20日初诊。主诉：反复发作喘息，呼吸困难15年，加重1年。患者于15年前常有鼻痒、打喷嚏、流涕、流泪、眼痒、胸闷和咳嗽等症状，渐发展为呼吸困难，哮鸣，反复发作，时愈时发，经多方医治未能痊愈。近1年来发作频繁，见喘息、呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸闷如塞，咳嗽，咯痰，痰色清稀呈泡沫状，口不渴，小便清，舌质淡，苔白滑，脉弦紧。间断服用地塞米松片1.5mg／日，服用2天后哮喘控制。停用后，哮喘又发作，遂长期服用近8个月，呈“满月脸”、“水牛背”，双肺可闻及散在以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。血常规(－)。中医辨证为血燥生风，寒痰伏肺。治以养血祛风，温肺化痰，平喘解痉。处方：乌梢蛇15g(先煎)，川芎12g，当归12g，熟地黄30g，白芍15g，干姜12g，细辛3g，五味子12g，桂枝15g，炙麻黄9g，蝉蜕3g，僵蚕6g，丹参15g。6剂后，诸症大减，嘱地塞米松片每周减半片。症见：喘息、胸闷、咳嗽、咯痰不甚，痰呈小块状，易略出，口不渴，舌质淡红，苔白微腻，脉弦。嘱上方去干姜、细辛、五味子、桂枝，6剂。偶有喷嚏、喘息、胸闷，效不更方，10剂。偶有喷嚏、胸闷等症，须臾即愈。停服中药，用倍氯米松气雾剂吸入每次100μg，每天3次。1个月后停止服用地塞米松片，只用倍氯米松气雾剂吸入，逐渐减量至3个月后停用。再服乌蛇四物汤：乌梢蛇15g(先煎)，川芎12g，当归12g，白芍15g，熟地黄30g，蝉蜕3g，僵蚕6g，丹参15g。10剂。以巩固疗效，追访至今未复发。

[1]周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007：79－82.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2008).中华结核和呼吸杂志，2008，31(3)：5.