自膨式金属支架治疗结直肠良、恶性梗阻20例临床体会

范文化

（重庆市大足县人民医院内镜室，重庆 402360）

X线结合肠镜放置自膨式金属支架治疗结直肠良、恶性梗阻，是继食管、贲门和胆道、输尿管疾病金属支架治疗后的进一步发展，其能有效缓解患者的梗阻症状，与急诊外科手术相比，安全、有效，具有更高的吻合率，对预后并无不利影响，从而避免进行急诊外科手术[1-3]，使外科医师能够获得充分的时间，可以对患者情况进行全面的评估和判断，采取最佳的个体化治疗方案[4,5]，与传统外科开放手术相比，具有痛苦小、安全、简便、住院时间短、恢复快、重复性强、能维持正常生理排泄通道的特点，易被医患双方接受等优点[6-8]。对失去外科手术机会的晚期肿瘤患者及放弃手术治疗的患者提供姑息性解除结肠梗阻的治疗机会，对于改善患者生活质量和生存率具有积极的意义，值得大力推广[9,10]。

1 资料与方法

回顾性分析2004年1月2010年10月间在X线结合结肠镜下对20例患者行结直肠支架置入术的病历资料，其中19例为结直肠癌并梗阻，1例为真肠癌术后吻合口瘘愈合后并吻合口狭窄段。男性15例，女性5例，年龄50～80岁。均因临床诊断为肠梗阻而行结肠镜检查，肠镜均未能通过狭窄段。乙状结肠癌10例，直肠癌7例，降结肠癌1例，结肠脾曲1例，直肠吻合口狭窄1例。患者术前均行肠镜、腹部CT、钡剂灌肠造影，了解狭窄性质、部位。术前反复清洁洗肠。

术前器械准备：内支架及输送器（因大部分肿瘤患者属中晚期，故内支架使用无被膜支架[11,12]。导引器材：TERUMO260cm长度超滑导丝或＞260cm长度的斑马导丝；南京微创400cm长度软头超硬导丝；猎人头或C形递送导管（6-8F管径，长度80～110cm）；双腔造影导管（长度100～110cm，内管径＞0.96cm）；长交换导管（长度130～150cm，内管径＞0.96cm）以及球囊扩张导管（长度110～130cm，球囊直径18～20cm，内管径＞0.96cm）。操作方法：内镜结合X线监视下置入，分4个步骤完成：插入超滑导丝，导丝能否经过狭窄段是支架置入的关键。送入导丝导管。交换软头硬导丝，造影定位及预扩张，根据狭窄段部位及长度选择合适支架。引入输送器释放支架：输送器内支架过狭窄段约20～30mm（透视下可视），控制中间推送管后撤外套管使支架缓慢释放，并随时调整输送器使支架置于目的位。

2 结 果

16例患者顺利完成结肠支架置入，技术成功率93.8%，支架释放后对梗阻段进行造影即可见有肠内容物通过狭窄段溢出，患者腹胀症状即时得到改善，24h内排便次数均达5～8次以上，量多，及时监测血压及补充血容量。术后24h常规行腹部平片检查，支架展开良好，肠梗阻症状均得到完全解除。其中一降结肠癌患者并有糖尿病，急诊行支架置入术，于10d后行手术治疗，无并发症。1例发生支架移位，该患者曾3次肠镜检查均示梗阻段位于距肛门口28cm处，CT检查考虑降乙交界占位，但于支架置入后排出大量粪便后支架移位，远端露于肛门外，但其上端仍超过狭窄段，仍起到解除梗阻的作用，于2周后顺利手术。4例行化疗治疗。其余姑息治疗，随访至今，其中1例因广泛转移并有恶液质而死亡。1例死于脑出血。1例并有高血压、肺部感染感染死亡。1例直肠癌患者因肿瘤再生长，完全阻塞，再次行支架置入覆盖，因原支架位于直乙交界处，第二个支架输送器通过该交界处较为困难，该患者因肺部感染死亡。目前16例均健在，生活质量明显提高。

4例恶性梗阻患者置入未成功，2例位于乙状结肠，2例位于脾曲。均为肠道重度粘连，结肠弯曲并极大，导管及支架输送器的输送力不足。其中1例超滑导丝未能通过狭窄段，1例超滑导丝已过狭窄段，但因为递送导管未能通过狭窄段，未能进行导丝交换而失败。另1例已进行导丝交换，已成功置入软头超硬导丝，但支架输送器始终未能通过狭窄段。2段行急诊手术，均示有肿瘤腹腔广泛转移，结肠癌均为缩窄型，狭窄段僵硬。其中1例于术后次日即病情恶化而自动出院，另1例随访2日后死亡。

直肠吻合口狭窄患者于置入支架后大便次数增多，里急后重感明显，口服“思密达、复方谷氨酰氨”后症状好转，1个月后取出支架，吻合口扩张良好。

3 讨 论

3.1 经内镜放置自膨式金属支架治疗结直肠恶性梗阻，具有痛苦小、安全、简便、住院时间短、恢复快、重复性强、能维持正常生理排泄通道的特点，易被医患双方接受等优点。支架置入后梗阻症状缓解速度可谓立竿见影。

3.2 向家属讲明放置支架的目的为解除梗阻，本手术为有创性手术，与结肠造瘘相比，具有更好的生活质量，无造瘘的心理负担，显示有良好的效价比[13]，从而争取得到家属的充分理解，同意做本手术，术前签好手术知情同意书。

3.3 术前进行充分准备：CT了解狭窄部位、长度、大小、肠腔肿胀程度、周围脏器情况、有无其他部位梗阻。肠镜检查了解狭窄段距肛门口的距离、初步了解狭窄性质、水肿程度、狭窄部位有否小腔隙。钡剂灌肠造影，了解X线下狭窄部位及有否小腔隙、了解肠腔走向以利于手术时超滑导丝的方向。术前反复清洁洗肠。

3.4 对重度梗阻、需急行支架置入术者，肠镜检查观察占位形态可疑为恶性肿瘤，可暂不予病理活检，因活检后狭窄部位水肿加重，且活检后出血影响手术视野，妨碍找到便有的小腔隙。可于超滑导丝通过狭窄段后再行活检术。钡剂灌肠造影以稀钡或水溶性造影剂为好，以防钡剂颗粒阻塞小腔隙。

3.5 因肠道的蠕动性或患者本身的移动不配合，定位有时暂困难，可应用2～3个钛夹钳夹于肿瘤远端，也有文献报道[14]，在递送导管置入前，递送导管在透视引导下一标志一个不透X线的Marker，在其外部，与Marker相对应，被涂予无毒的颜料，在肠镜引导下，引入递送导管后，将Marker放置于肿瘤远端之上，以便于在X线透视下定位植入支架。

3.6 结肠冗长扭曲时，导丝支撑力不够，支架释放器未能到达或通过狭窄段，可再次进入肠镜，并应用勾拉手法，尽量缩短肠腔，同时间接加强导丝的支撑力，有利于支架释放器通过狭窄段。通过该方法仍未能成功，可在支架释放器外加外套管，增加支撑力，特别是乙状结肠。

3.7 尽管采用自膨式金属支架置放治疗梗阻性直结肠癌是有效的姑息性治疗手段，但穿孔仍是操作过程危险的并发症[15]。避免采用硬头导丝和不恰当的球囊扩张术，以避免肠穿孔的发生。一般不需要进行球囊扩张[16]。

3.8 递送导管通过狭窄段后，要多方位透视并DSA采集，观察病变位置、长度、与骨标志的关系，以便准确选择支架的长度及放置的位置，特别是对直肠狭窄的患者，否则可出现支架超出肛门口，增加患者的不适。对于低位梗阻性直肠癌（距肛缘5cm内），有文献报道[17]，采用自膨式金属支架置放治疗也是合理、相对安全，能有限缓解梗阻症状及术前减压，肛缘疼痛对患者，不管有无使用止痛药都是可耐受的。

3.9 高度胀气的患者，可能出现远端肠管被牵拉，特别是乙状结肠，导致对占位位置判断的失误，一旦梗阻被解除，大量粪便排出后支架移位，近端露于肛门外，如其上端仍超过狭窄段，仍起到解除梗阻的作用，如若不然，仍无法解除梗阻，在临床上是不成功，可尝试Pork SY等人[18]的方法，通过应用“clip”防止支架移位。

3.10 重度梗阻患者，经常已予口服“橄榄油 等润滑剂，一旦支架置人成功，肠内容物在高压状态下排出，又有“橄榄油”等润滑剂推动下，极易造成支架移位，故所有患者一旦手术成功，均嘱卧位下排便，24h后支架完全扩张后始可坐位或立位。

3.11 对于需置入第二枚支架者，手术切记要小心谨慎，原有的支架网格易引起导丝通过困难，肿瘤由网格内生长，阻碍第二枚支架的通过，这些因素均极易导致肠道穿孔。

3.12 进行手术前先对患者行腹部立位透视，我们曾有一患者于入院时腹部立位片未有膈下游离气体，但于术前透视见有游离气体，予行外科手术治疗。

3.13 器械准备要充分，对于结肠弯曲部的肿瘤，有时根本看不到狭窄腔，必要时可应用ERCP切开刀指引方向，辅助使用括约肌切开器（sphincterotome）以提高跨越狭窄段的能力。

[1] Kim H,Kim SH,Choi SY,et a1.Fluoroscopically guided placement of self-expandable metallic stents and stent-grafts in the treatment of acute malignant colorectal obstruction[J].Vasc Interv Radiol,2008,19(12)：1709-1716..

[2] Dastur JK,Forshaw MJ,Modarai B,et a1.Comparison of shortand long-term outcomes following either insertion of self-expanding metallic stents or emergency surgery in malignant large bowel obstruction[J] .Tech Coloproctol,2008,12(1)：51-55.

[3] Ng KC,Law WL,Lee YM,et a1.Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer：a case-matched study[J].Gstrointest Surg.2006 ,10(6)：798-803.

[4] Brehant O,Fuks D,Bartoli E,et a1.Elective (planned) colectomy in patients with colorectal obstruction after placement of a self-expanding metallic stent as a bridge to surgery： the results of a prospective study[J].Colorectal Dis,2009,11(2)：178-183.

[5] Fan YB,Cheng YS,Chen NW,et a1.Clinical application of acute left-expanding metallic stent in the management of acute leftsided colorectal malignant obstruction[J].World J Gastroenterol,2006,12(5)：755-759.

[6] Elsberger B,Rourke K,Brush J,et a1 Self-expanding metallic stent insertion in the proximal colon[J] .Colorectal Dis,2008,10(2)：194-196.

[7] Stefanidis D,Brown K,Nazario H,et a1.Safety and efficacy of metallic stents in the management of colorectal obstruction[J] .JSLS,2005,9(4)：454-459.

[8] Cane PW,Frye JN,Robertson GM,et a1.Stents or open operation for palliation of colorectal cancer; aretrospective,cohort study of perioperative outcome and long-term survival[J].Dis colon Rectum,2004 ,47(9)：1455-1461.

[9] Tsurumaru D Hidaka H,Okads S,et a1.Self-expandable metallic stents as palliative treatment for malignant colorectal obstruction[J].Adbom lmaging,2007,32(5)：619-623.

[10] Maetani L,Tada T,Ukita T,et a1.Self-expandable metallic stent placement as palliative treatment of obstructed colorectal carcinoma[J].Gastroenterol,2004,39(4)：334-338.

[11] Lee KM Shin SJ.Hwang JC,et a1.comparison of uncovered stent with covered stent for treatment of malignant colorectal obstruction[J].Gastrointest Endosc,2007,66(5)：931-936.

[12] Choi JS,Choo SW,Park KB,et a1.lnterventional management of malignant colorectal obstruction; use of covered and uncovered stents[J].Korean Radiol,2007,8(1)：57-63.

[13] Xinopoulos D,Dimitroulopoulos D,Theodosopoulos T,et a1.Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonc obstructions? Results of a study and cost-effectiveness analysis[J].Surg Endosc,2004,18(3)：421-426.

[14] Fiori E,lamazzqa A,Burza A.et a1.Malignant intestinal obstruction：useful technical advice in self-expanding metallic stent placement[J].Anticancer Res,2004,24(5B)：3153-3155.

[15] Varpe P.Huhtinen H,Rantala A,et a1.Adoption of self-eXpanding metallic stents in the palliative treatment of obstructive colorectal cancer-look out for perforations.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2008AUG;18(4)：353-6.

[16] Scurtu R,Barrier A,Andre T,et a1.Self-eXpandable metallic stent for palliative treatment of colorectal malignant obstructions： risk of perforation.Ann Chir.2003Jul：128(6)359-63.

[17] Song HY,Kim JH,Kim KR,et a1.Malignant rectal obstruction within 5cm of the anal verg： is there a role for eXpandable metallic stent placement? Gastrointest Endosc.2008Oct;68(4)：713-20.Epud 2008 Jun 17.

[18] Park SY,Park CH,Cho SB,et a1.The usefulness of clipapplication in preventing migration of self-eXpandable metal stent in patients with malignant gastrointestinal obstruction[J].Korean Gastroenter ol.2007;V49N1：4-9.