多发性骨髓瘤化疗后感染的临床分析

杜书静

（泰安市中心医院，山东 泰安 271000）

多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，MM患者多为免疫功能受损的中老年，正常多克隆免疫球蛋白减少及中性粒细胞减少，容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症；感染是多发性骨髓瘤（MM）最常见的并发症和导致死亡的主要原因之一；大剂量化疗后感染的机会也在增加。本文总结了在我们医院住院化疗的110例MM患者的临床资料，并回顾性分析其中57例化疗后发生感染的危险因素及临床情况。

1 材料与方法

1.1 一般资料

自2004年～2011年在我院血液科确诊并化疗的110例多发性骨髓瘤患者，诊断依据张之南等主编《血液病诊断及疗效标准》[1]；110例MM患者男66例，女44例，年龄30～85岁，中位年龄57岁；其中57例符合医院感染的诊断标准[2-5]。VMP方案组41例、感染15例（女17例、感染6例，男24例、感染9例）；VAD方案组69例、感染42例（女27例、感染16例，男42例、感染26例）。

1.2 分析方法

根据化疗方案不同，分为VMP方案组和VAD方案组，对两组患者化疗后感染率、感染部位、病原菌、继发疾病进行比较，统计感染部位与病原菌结果。

1.3 统计学处理

应用χ2检验。

2 结 果

2.1 性别、年龄、不同化疗方案与化疗后感染的关系

110例MM患者中位年龄57岁，化疗后感染57例，感染率为51.82%； 44例女性患者中位年龄59岁，化疗后感染23例，感染率52.27%；66例男性患者中位年龄56岁，化疗后感染34例，感染率51.52%；男女两组相比无显著性差异（P＞0.05）。110例MM患者中：VMP方案组41例，化疗后感染15例，感染率36.58%，平均感染时间为5.9d；VAD方案组69例、感染42例，感染率60.80%，平均感染时间为11.8d；VMP方案组与VAD方案组比较有显著性差异（P＜0.05）。VMP方案组41例、感染15例；其中女17例、感染6例、感染率35.29%，男24例、感染9例、感染率37.30%；VMP方案组中男女两组比较无明显差异。VAD方案组69例、感染42例；其中女27例、感染16例、感染率59.25%，男42例、感染26例、感染率61.90%；VAD方案组中男女两组比较无明显差异。110例MM患者，年龄≥60岁59例，化疗后感染32例，感染率54.23%；年龄＜60岁51例，化疗后感染25例，感染率49.02%；中青年组略低于老年组。VMP方案组41例，年龄≥60岁20例、感染8例、感染率为44.44%，年龄＜60岁21例、感染7例、感染率为33.33%；该方案中两组比较，中青年组明显低于老年组。VAD方案组69例，年龄≥60岁39例、感染24例、感染率为61.54%，年龄＜60岁30例、感染18例、感染率为60.00%；该方案中两组比较，中青年组略低于老年组。

2.2 不同方案化疗后感染部位和致病病原体的关系

41例VMP方案化疗后感染15例：呼吸系统感染11例（上呼吸道感染8例，肺炎3例），泌尿系感染2例，胆囊炎1例，口腔、舌体溃疡1例；致病菌主要为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌；其中1例因肺部革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌合并真菌感染，出现心力衰竭死亡；感染病死率为2.44%。69例VAD方案化疗后感染42例，呼吸系统感染26例（上呼吸道感染15例，肺炎11例），胃肠道感染2，带状疱疹2例，胆囊炎2例，泌尿系感染7例，肺结核3例；致病菌主要为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌；其中12例患者死亡：7例为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌混合感染和（或）合并败血症，4例革兰阴性杆菌合并霉菌，1例革兰阳性球菌合并霉菌感染；12例死亡患者中合并心功能衰竭2例、肾功能衰竭1例、消化道出血1例、呼吸衰竭1例；感染病死率为17.39%。两组方案比较，感染部位及病原菌无明显差异，感染病死率有显著性差异（P＜0.05）。

2.3 不同方案化疗后粒细胞减少（或缺乏）与感染关系

41例VMP方案化疗后粒细胞缺乏1例（死亡），粒缺持续时间3d，感染持续时间为9.5d；69例VAD方案化疗后粒细胞缺乏5例（其中3例死亡），粒缺持续时间平均6.5d，感染持续时间平均为18.7d；两种方案比较，化疗后出现粒缺例数均较少，VMP方案组粒细胞缺乏例数少于VAD方案组。

3 讨 论

多发性骨髓瘤（MM）是肿瘤性浆细胞在骨髓中多灶性恶性增生所致的疾病，多见于免疫功能不全的老年人，M蛋白的分泌使正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，容易发生细菌感染；尿中出现本周蛋白，肾功能受损，容易发生泌尿系感染。大剂量化疗药物的使用，化疗药物的选择、化疗强度、化疗后骨髓抑制期粒细胞缺乏均进一步增加感染风险，本组MM病例化疗后感染率高达51.82%；感染是降低MM患者生存质量、影响MM患者预后的重要因素[6]。

多发性骨髓瘤发病年龄大多在50～60岁，本组110例MM患者中位年龄为57岁。VMP方案、VAD方案两组中老年患者化疗后感染均略高于中青年组；可能与老年人多合并贫血、肾功能不全相关；VMP方案组、VAD方案组两组化疗后感染无明显性别差异；本组资料表明粒细胞缺乏组的感染平均天数、感染病死率均高于非粒缺组；41例VMP方案化疗后仅出现粒细胞缺乏1例，69例VAD方案化疗后粒细胞缺乏5例，两组方案化疗后粒细胞缺乏例数均较少，VMP方案对骨髓抑制低于VAD方案；这与VMP方案中硼替佐米应用相关，硼替佐米是以蛋白酶体为靶点的第1代药物，属可逆性蛋白酶体抑制剂，选择性地与蛋白酶体活性位点结合，阻断蛋白酶对其目标蛋白的降解；主要抑制巨核系而对粒系影响较小；VMP方案组与VAD方案组比较，感染部位无明显差异：主要为呼吸系统，其次为泌尿系统； VMP方案组以上呼吸道感染为主，VAD方案组以肺炎为主，VMP方案组感染轻于VAD方案组，感染持续时间短；两组病例致病病原体无明显差异，均以革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌为主。大剂量化疗、联合抗菌治疗的应用、免疫抑制剂及激素的应用、中性粒细胞缺乏可导致霉菌感染，病死率高；VAD方案组12例死亡病例中5例合并霉菌感染，预防及抢先治疗霉菌感染可有降低病死率。

选择合理的化疗方案，迅速缓解病情、减少骨髓损害，降低骨髓瘤细胞数量是控制感染的重要因素；低菌饮食，加强病员口腔、肛周、皮肤的护理以及层流无菌病房的应用，对患者进行风险评估，及时处理粒细胞缺乏、低蛋白血症、重度贫血及糖尿病等合并症或并发症，可有效预防及控制化疗后感染；感染发生时，早期、经验性、联合性应用广谱抗生素，病原菌确定后根据药敏试验更换选择抗生素。

有效的化疗后骨髓瘤细胞减少，正常中性粒细胞受抑制减弱， 再次化疗时感染率下降。化疗后及时应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），可促进骨髓恢复及缩短中性粒细胞缺乏时间有效减轻感染发生。

[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社,2007：232-233.

[2] 王枢群.医院感染学[M].重庆：科学技术文献出版社重庆分社,1990：446.

[3] Goranov S. Clinical problem of infections complicat ions in patients w ith mult ipl myeloma[J].Folia M ed Plovdiv,1994,36(4)：13-22.

[4] Ada TWM,Regina CLL,Yue Cheng,et al.Multiple Myeloma Presenting as interstitial lung disease[J].J Clin Oncol,2011,29(7)：e143-e144.

[5] Ryszard MP,Cassio L,Richard MG. Multiple Myeloma[J].JAMA,2010,304(21)：2430.

[6] 黄蓓晖,李娟,刘俊茹,等.多发性骨髓瘤合并侵袭性真菌感染的临床特点及易感因素分析[J].中华内科杂志,2009,48(12)：1026-1230.