经后路手术治疗脊柱结核的临床分析

颜 泉 易显树 黄 宇 马泽勇

（四川泸州市纳溪区人民医院骨科，四川 泸州 646300）

脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率很高，其外科治疗是骨科界热点，面前国内外对于脊柱结核治疗争议多，保守治疗和外科干预分歧大，外科治疗术式多，一期手术和分期手术争论多，前路和后路术式选择没有明确的适应症。外科手术干预中有经典的前路术式、一期前后联合入路术式、一期后路术式、胸腹腔镜下一期手术术式、分期前路和后路术式等手术方式选择多样化。2009年12月至2011年12月我们收治脊柱胸段、胸腰段、腰段结核，选择合适病例行一期后路病灶清除椎管减压植骨融合内固定术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者11例，男性7例，女性4例，年龄19～61岁，平均40岁。病程3月～5年，所有病员均有不同程度结核中毒症状，所有病员均有腰背部疼痛，部分有神经症状和体征，部分病员有脊柱后凸畸形。所有病例术前DR，CT，MRI，ESR，CRP，肝肾功能等检查，所有病员均痰涂片检查，所有病员术后均采取术中病变组织常规病理检查和脓液常规检查和培养证实结核改变。术前术后均ASIA分级[1]：B级1例，C级3例，D级3例，E级4例。下肢运动评价总分50分，胸腰骶段神经感觉评分总分168分，其中痛觉和触觉各为84分。

1.2 术前准备

术前均正规抗结核治疗4周以上，均为初治病例，抗结核方案选择INSM，部分病例家用左氧氟沙星，术前术后住院期间尽量使用静脉用药和肌注和口服结合，ESR，CRP有明确下降，肝肾功、血常规均正常，积极营养支持后才选择手术治疗。

1.3 手术方法

患者全麻，俯卧位，病椎定位：C型臂X光机+术中定位。后正中切口，显露病椎、附近椎间盘、附近正常椎，根据病椎情况选择后路Schanz螺钉等钉棒系统植入，植钉椎选择：根据椎体及椎间盘病损情况及需要融合节段选择。融合固定节段结合术前计划+书中所见选择，如果椎间盘和椎体条件好，椎弓根完整，节段稳定性良好，可以不参与融合固定节段。节段血管处理：结扎困难可以双极电凝处理，尽量别结扎4节段以上。植入螺钉需要牢稳，为了稳定性病椎可以植入螺钉。根据病灶情况及椎管内情况及神经压迫情况选择椎板及小关节突切开椎管内病变组织清除减压，清除病变椎间盘和病椎病灶组织，通过椎间盘及病椎上下缘通道清除结核病灶组织，椎旁脓肿双侧清除，吸除，流注脓肿可以另开切口清除。后凸和侧弯矫形：需要咬除小关节，椎板等后结构，椎体周围松解，钉棒系统适度矫形恢复脊柱曲度，改善脊柱负重力线，融合节段：固定节段内均应融合，主张360°融合，通过椎间盘及病椎上下缘通道植入自体三面皮质髂骨块开骨槽植入椎间融合+后外侧融合。术中取病灶组织送病理检查。病灶部置链霉素。关闭切口，常规置引流管。

1.4 术后处理

术后抗结核方案不变，卧床时间据术中脊柱稳定性及固定融合情况决定，卧床时床上功能锻炼，术后神经症状恢复我们使用高压氧、神经药物使用、理疗等，支具佩戴3～6个月。抗结核方案选择1～1.5年，术后定期随访，复查。注意结核病灶区情况及脊柱固定融合情况，肝肾功、血常规情况。随访进行ASIA分级和评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS10.0统计软件对病员术前及术后感觉运动评分进行配对资料t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

本组手术时间130～260min，平均手术时间195min。出血量300～800mL，平均出血量500mL，随访时间18月-60月。平均26月。术后患者结核中毒症状明显改善，脊柱均稳定固定融合，矫形明显，术前Coob角37°～9°，术后11.5°～0°，随访过程丢失＜3°，所有患者均未出现切口感染、脑脊液漏、术后1例窦道形成，伤口换药短期闭合。病例随访均融合区融合，未见脊柱结核再发，脊柱不稳，内固定断裂，脊柱畸形明显加重等严重并发症，术后ASIA分级较术前改善明显。术后ASIA评分较术前明显提高：术前感觉评分：（119.7±14.1）分，运动评分（30.4±7.9）分。术后感觉评分：（160.7±16.1）分，运动评分（47.1±3.9）分。术前术后相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。疗效评定应用改良Macnab法[2]：优7例，良3例，可1例。优良率90.9%。

3 讨 论

3.1 脊柱结核治疗方式多样化，没有统一标准，我们认为手术指征有：①脊髓、神经根、马尾功能损害。②死骨。③冷脓肿形成。④脊柱不稳。⑤感染灶持续活动慢性窦道不愈合。⑥不能接受的畸形。手术方式主要有：①单纯前路。②前后联合一期手术。③前后联合分期手术。④单纯后路手术。⑤胸、腹腔镜下手术。我们认为后路手术创伤小，手术时间短，出血少，并发症少，效果好（特别是矫形：使用Schanz螺钉钉棒系统）等特点。我们认为脊柱结核手术方式选择应该个性化原则，根据不同情况选择不同术式，参考指标：脊柱病损部位、脊柱病损波及节段数、脊柱不稳情况、冷脓肿情况、神经受损情况、患者年龄及体质情况、初治和复治情况。

3.2 一期后路病灶清除减压植骨融合内固定术式现状及特点。目前临床报道单纯经后路手术治疗脊柱结核较少。Lee[3]等认为单纯后路手术可以达到结核病灶清除、解除压迫、矫正畸形、重建脊柱稳定性。国内王锡阳[4]等将单纯后路手术和前路手术比较未见差异。贾连顺[5]等认为术后复发者80%左右为抗结核药物问题。有效的抗结核药物方案才是防止结核复发的根本。

目前脊柱结核手术治疗我们认为创伤小，手术时间短，出血少，恢复快，并发症少，相对操作简单的术式具有临床价值（包括内镜术式）。我们认为对那些脊柱病损波及节段数少、脊柱稳定性不是很差、病员年龄大及体质情况差、双侧椎旁冷脓肿大，初治结核，畸形重等病例特别适合单纯一期后路手术，术后标准化抗结核治疗，营养支持，康复治疗取得满意效果。

[1] Bender M,Williams J.American Apinal Iniury Association,Internationl Medical Society of Paraplegia International standards for neuro Logical and functional classification ofspinal cord injury Revissed 2000[J].Chicago,2003,11(1)：55-59.

[2] MacNab I.Negative dasc expioration：an anaiysis of the causes of nerve root involvement in 68 patient[J].J Bone joint Surgery(AM),1971,53(5)：891-893.

[3] Lee J S, Moon K P. Posterior lumbar interbody fusion and posterior instrnmentation[J].The Journal of Bone and joint Surgery,2007,89-B(2)：210-214.

[4] 王锡阳,魏伟强,李伟伟,等.一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19,(11)：813-817.

[5] 贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国矫形外科杂志,2007,15(7)：516-518.