实时超声引导在困难人工流产术中的临床应用

胡军红 李玲 田洪验

目前常采用的人工流产方法是清宫术，清宫术常采用的是负压吸刮术。对于困难人工流产，如子宫过度屈曲、子宫畸形、剖宫产术后瘢痕子宫、子宫肌瘤等情况，常规人流术由于在盲视下凭术者经验操作，手术的成功存在很大的主观性，易发生子宫穿孔、漏吸、刮宫不全等并发症。超声引导下进行操作，定位准确，方法简单，成功率高。本文对笔者所在科108例超声引导下困难人工流产术方法与效果进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2011年1月-2012年4月门诊确诊的早孕患者，要求终止妊娠并符合困难人工流产入选标准孕妇108例，年龄20～46岁，孕周5～10周。

1.2 方法 使用Logiq Book型号超声诊断仪，凸阵探头，频率3～5 MHz。(1)术前经腹或经阴道检查子宫及双附件，在子宫范围内做纵切、横切、斜切等断面，观察妊娠囊位置，卵黄囊及胎芽、原始心管搏动，确定孕周，同时注意子宫位置、形态、有无过度屈曲，子宫壁有无肿物等合并情况。(2)术前常规血液常规、凝血功能检查正常，无手术禁忌。(3)超声引导下实时清宫，适度充盈膀胱，无尿者可膀胱内注入生理盐水300～500 ml，待能显示大部分子宫后，确定子宫位置、形态，有无过度屈曲及合并情况，明确妊娠囊位置，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、铺巾，置入阴道窥器暴露宫颈，指示操作者的探针与手术器械进入方向与深度，到达孕囊位置后，使用负压吸刮术清宫。在清宫过程中探头始终置于耻骨联合上方实时观察清宫过程，并在术后评估清宫术是否彻底。

2 结果

108例患者均使用负压吸刮术清宫，引导下一次清宫成功105例(97.22%，105/108)，仅3例需行再次清宫术，此3例患者中，2例子宫过度后倾后屈，1例为合并子宫腺肌症。无子宫穿孔。

2.1 早孕分布情况 108例中子宫过度前倾前屈12例，过度后倾后屈17例，孕囊过小(最大径线小于10 mm)9例，子宫畸形14例(纵隔子宫8例，双角子宫5例，双子宫1例)，剖宫产术后瘢痕子宫18例，哺乳期子宫6例，合并子宫肌瘤21例，子宫腺肌症5例，带器妊娠6例，其中3例节育器位于宫腔，位置偏于一侧，3例节育器下移至宫颈内口。

2.2 清宫术所用时间 仅统计操作者的探针与手术器械进入到达孕囊位置后，使用负压吸刮术清宫过程，时间为4～15 min，平均(8.1±3.5)min，合并子宫畸形、子宫过度后倾后屈者所用时间相对较长，重复操作次数较多。

2.3 清宫术后宫腔内情况 清宫后注意转变探头及手法，从纵切面、横切面及斜切面等全面扫查，观察宫腔内情况。清宫成功后，前位子宫术后表现为子宫内膜线连续、清晰，呈线样高回声，彩色多普勒未见血流信号分布；后位子宫患者，术后子宫内膜变薄模糊、显示呈低回声线或宫腔内见裂隙样积液，彩色多普勒未见血流信号分布或可见内膜边缘点状血流信号分布。清宫不完全需再次清宫时，表现为内膜局部较厚，回声较高，彩色多普勒可见丰富血流信号分布。

3 讨论

清宫术是妇产科常用的一种诊疗方法，如终止计划外妊娠、处理不完全流产、处理病理性妊娠等[1]。但临床操作过程中，因异常因素引起的困难人工流产术中、术后会出现诸多并发症，如进宫腔困难、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔等。实时超声引导技术定位准确，方法简单，成功率高，不失为一种安全、有效、实用的方法[2]。本次结果表明，超声直视下清宫直观显子宫位置、形态、有无过度屈曲、子宫壁有无肿物及孕囊在宫腔的位置等，大大提高了困难人工流产的成功率，本组达97.22%，并且术后并发症少，减轻患者的不适及痛苦，与其他学者报道一致[3]。

在困难清宫术中，首先，子宫畸形合并妊娠是超声引导下清宫术的绝对指征，超声可以清晰显示子宫形态、位置，宫腔内膜的数目、孕囊的具体位置，指引操作者的手术器械进入方向与深度，准确到达孕囊位置。本组子宫畸形合并妊娠中纵隔子宫8例，其中部分性纵隔子宫5例，完全性纵隔子宫3例，双角子宫5例，双子宫1例，均在超声引导下清宫成功。

其次，子宫肌瘤或子宫腺肌症患者合并妊娠时，子宫体积多增大明显，容易漏吸，重复操作次数增多，部分肌瘤压迫宫腔，导致探针进宫困难，操作难度大，清宫时间明显延长。本组3例首次超声引导下清宫失败者1例为子宫腺肌症患者。剖宫产术后瘢痕子宫合并妊娠时，瘢痕处肌层较薄，收缩性欠佳，如同时合并子宫过度屈曲时，探针及手术器械的进宫角度极易损伤瘢痕处，造成子宫穿孔、出血或进宫困难；哺乳期子宫合并妊娠时，肌层血流丰富、肌层变软易穿孔，操作需轻柔，有目的性，避免损伤子宫，本组无此并发症。

对于带器妊娠患者，应用超声实时引导，较好的判断节育器位置、形态以及是否嵌顿等，明确孕囊与宫内节育器的位置关系，先进行宫内节育器取出术，再进行清宫术，提高了手术的准确性和安全性，减少出血，避免盲目性。孕囊较小时，正确引导操作者的手术器械到达孕囊位置后，再负压吸刮清宫，效果较理想，避免漏吸。子宫过度屈曲合并妊娠时，常规清宫术由于角度往往进宫困难或吸宫不全，超声引导后可指引探针与手术器械方向，必要时腹部加压、改变体位等，提高成功率，本组均一次清宫成功。

对于清宫术后评价，前位子宫患者术后声像图比较容易，子宫内膜线清晰呈线样高回声时即可停止负压吸引，这降低了过度吸宫的可能，减少了对子宫内膜不必要的损伤；但对严重后倾子宫困难一些，声像图可见宫体向后屈曲，宫颈高于宫体，看不清宫腔线，宫腔内容易积液，易漏诊宫底部残留物，且后位子宫宫腔内残留物不易外排；结合血流信号分布情况可对清宫是否完全提供帮助，清宫成功时，宫腔内多无血流信号，而宫腔内有残留时，可见丰富血流信号。本组3例首次超声引导下清宫失败者2例为后位子宫患者。

综上所述，超声引导下清宫术可以全面了解子宫形态、大小、孕囊位置以及合并子宫肌瘤、宫内节育器等信息，减少了宫内操作的盲目性，操作时间短，方法简单，成功率高，减轻了患者痛苦，保证了手术质量，提高了手术操作的正确性和安全性[4]。因此，超声引导下清宫术在临床上可以推广应用。

[1] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2000:23.

[2] 李秋敏，王瑜.超导可视加充盈膀胱在早孕人流术中的临床应用[J].现代妇产科进展，2010，19(5)：396-398.

[3] 林友光，陈少妮.超声引导下实时清宫术在临床上的应用价值[J].河北医学，2009，15(11)：1282-1284.

[4] 陈妍，陈杨，谭进成.全程超导可视无痛人流临床应用疗效观察[J].临床医学，2010，30(5)：78.