胫骨平台骨折的微创治疗探究

李建 樊刘伟 谢翼 周勇

胫骨平台骨折是一种关节内骨折，发生骨折的关节多为 负重关节，多因关节受间接暴力或直接暴力引起。由于胫骨平台的下方是松质骨，在暴力撞击后容易导致平台的塌陷或劈裂，关节面一般可发生不同程度的压缩或移位，对膝关节的对合、运动和稳定性产生严重影响。据统计，胫骨平台骨折占全部骨折的比率约1%[1-2]，由此可见，胫骨平台骨折对患者的巨大影响。笔者总结分析了2010年6月-2011年12月本院收治的25例Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者微创膝关节镜辅助可吸收钉内固定治疗的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月-2011年12月笔者所在医院共收治按Schatzker分类均为Ⅰ～Ⅲ型的胫骨平台骨折的25例，其中男16例，女9例，年龄17～65岁，平均(39.0±0.5)岁；Schatzker Ⅰ型11例，Schatzker Ⅱ型8例，Schatzker Ⅲ型6例。25例患者中2例既往有膝关节滑膜炎，2例既往有膝骨关节炎；16例因不慎滑倒或摔倒所致，5例因高空坠落所致，其他因素者4例。

1.2 术前检查 为准确了解骨折移位和塌陷的方向、骨折块数量和大小、严重程度及关节内其他结构的损伤情况，所有患者术前常规行X线检查、CT扫描或MRI扫描，所有患者在2～7 d内手术。

1.3 手术方法

1.3.1 常规手术方法 首先置入膝关节镜，对骨折情况进行全面的检查、诊断和评估，主要是明确胫骨平台软骨、骨面发生移位的方向和程度以及明确半月板和韧带的损伤情况。尽可能地在关节镜下处理关节内的损伤，包括骨、软骨碎片等游离物的取出，半月板损伤撕裂地缝合及切除成型等。交叉韧带如果完全撕裂，则在处理骨折后二期修复，若只是部分损伤且张力正常者，一般可不做处理。由于大多说的胫骨平台骨折处被半月板所覆盖，或半月板嵌夹在骨折端的缝隙中，这时候需先用探针牵开半月板，必要者进行切除或修整后再进行观察。前期准备工作完成后，在关节镜下详细观察骨折块的形态、移位的程度、移位方向、软骨塌陷深度和缺损程度、发生塌陷软骨块的位置等，然后综合考虑多方因素在膝关节外侧做斜形切口，一般以1～6 cm为宜。

1.3.2 Schatzker Ⅰ型骨折 对于Schatzker Ⅰ型骨折的患者，若关节面没有明显的塌陷，于关节镜下对关节进行解剖复位后拧入可吸收钉固定，2～3枚即可。

1.3.3 Schatzker Ⅱ型骨折 对于Schatzker Ⅱ型骨折患者，先翻开胫骨平台外侧较大的骨折块，于关节镜下将塌陷的关节面用骨膜起子上移至平整，后用自体髂骨或颗粒人工骨将发生骨缺损的地方垫平夯实，最后对外侧骨块进行解剖复位，旋入数枚可吸收钉即可。

1.3.4 Schatzker Ⅲ型骨折 对于Schatzker Ⅲ型骨折患者，先把塌陷的骨块顶起，方法是在塌陷平台的下方约3～4 cm的非骨折区皮质处先行一2 cm左右的切口，然后插入直径为0.8 cm的钝头锥，轻轻地将塌陷的骨块顶起，这时在关节镜下可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移，动作轻缓上移至胫骨平台关节面恢复平整(高度相差许小于2 mm)。对于升起骨块下方骨缺损，进行植骨且夯平整，然后在植骨隧道等处分别旋入2～3枚的可吸收螺钉以固定支撑。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素抗感染，支具固定膝关节，解除支具固定时间和开始进行主、被动功能锻炼的时间视术中和术后的具体情况决定。除特殊情况，术后6～7周开始扶拐不负重行走，4～5个月后逐渐开始负重行走。

2 结果

25例患者全部进行随访，随访3～24个月，全部患者均达到骨性愈合，无切口及关节感染、创口延迟愈合或皮肤坏死出现，除1例骨骼愈合但未完全恢复正常功能外，其余基本上恢复了正常功能，可从事基本的日常工作。

3 讨论

解剖复位关节面和恢复关节的稳定性是治疗胫骨平台骨折的基本要求，术后进行早期的功能锻炼对保持膝关节功能，推迟或避免骨关节炎的发生具有重要作用[3]。胫骨平台的传统手术方法是进行切开复位，以利于对关节面进行详细的探查，显露关节面，详细了解关节内韧带和半月板的损伤等情况。传统的切口手术多切口较长，创伤大，因而影响到了创口的愈合、骨创面的愈合以及术后感染等。近年来，微创手术逐渐开始应用于胫骨平台骨折手术，国内外有较丰富的相关报道，效果较好[4]。本组采用关节镜辅助行微创可吸收钉内固定治疗胫骨平台骨折25例，无论是在创口愈合时间、骨面愈合时间或术后感染情况等均取得较为满意的效果，平台骨折处复位良好，骨碎片和异物清除彻底，最大限度地避免了并发症的发生。

综上所述，关节镜辅助行微创可吸收钉内固定治疗胫骨平台骨折在临床上的应用具有非常明显的优势，值得大力推广。

[1] 李刚，罗红，林波，等.膝前Y形切口内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2010，13(5)：582-583.

[2] 李小鹏.复杂胫骨平台骨折手术治疗临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，8(1)：27-29.

[3] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1019.

[4] 洪伟强，孙忠良，方克恒.胫骨平台骨折并后交叉韧带撕脱骨折12例治疗体会[J].骨与关节扭伤杂志，2004，19(12)：849-850.