长托宁联合血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的护理

李冬梅 江苏省高淳县人民医院急诊科 211300

急性有机磷农药中毒（AOPP）是基层医院常见的危重急症。病情凶险、进展快、并发症多、死亡率高、治疗棘手。长托宁是一种新型抗胆碱药物，作用时间长（半衰期10.4h），能全面对抗有机磷的毒覃样症状、烟碱样症状及中枢神经症状，引起心动过速等不良反应小。我院2009年9月－2011年6月共收治重度AOPP 35例，其中19例采用长托宁联合HP治疗，效果满意，现将护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年9月－2011年6月我院共收治AOPP患者35例，均为口服中毒。其中男8例，女27例，年龄16～73岁，就诊时均有典型的AOPP表现，全部全血胆碱酯酶（CHE）活力均＜20%，符合重度AOPP诊断标准［1］，将全部患者随机分为治疗组（长托宁联合HP组19例）和对照组（阿托品组16例）。两组患者在年龄、性别、服药种类、中毒程度等方面无显著统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 患者入院后均立即彻底洗胃、导泻，同时行输液、吸氧、保持呼吸道通畅等治疗措施，定时检测CHE活力。治疗组首次长托宁6mg肌注，解磷定2g静滴。用药后30min，如果中毒症状无明显改善且CHE活力＜50%，给予长托宁3mg肌注，解磷定1g静推，用药后2h，如果中毒症状仍未消失或重新出现，给予长托宁2mg肌注，解磷定1g静推。如果患者病情基本好转，仅有部分毒蕈样中毒症状，给予长托宁2mg肌注，如果仅有烟碱样中毒症状，或CHE活力＜50%，可单用解磷定1g静推。中毒48h后，如果症状基本消失而CHE活力＜50%，酌情给予长托宁1～2mg肌注，1次／12h，以维持“长托宁化”（口干、皮肤干燥、肺啰音减少或消失、神经、精神症状好转），停药24h后，患者症状消失，CHE活力＞60%，治愈出院。治疗组待呼吸、循环稳定后及时加用血液灌流（HP）治疗，血液灌流治疗时间2h。依据病情可重复血液灌流治疗2～3次。对照组采用阿托品、解磷定联合治疗，阿托品首次5mg静推，每5～10min 1次，直至达到阿托品化后逐渐减量，如果停药24h后症状消失CHE活力＞60%，治愈出院。

1.3 结果 治疗组与对照组比较，治疗组治愈率、死亡率均显示出显著性差异。见表1。

表1 两组患者治疗结果比较〔n（%）〕

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 立即洗胃、清除毒物。对口服中毒者，关键是及时有效地洗胃，以清水或生理盐水为宜，而且可就地取材，不必过分强调洗胃液种类，以免延误抢救时机。除敌百虫外，均可用4%碳酸氢钠，或者1∶5 000高锰酸钾（对硫磷忌用）进行反复洗胃，直至洗清无大蒜味为止，每次洗胃液为300～400ml，洗胃后给予大量导泻剂，以排除进入小肠的农药。为彻底清除毒物，对重度口服中毒患者首次大量洗胃后12～24h内反复少量多次洗胃。皮肤黏膜吸收中毒者立即脱去被污染衣服，反复用肥皂水冲洗皮肤、毛发、指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氢钠、生理盐水或清水连续冲洗。2.1.2 保持呼吸道通畅。中毒早期，呼吸道有大量分泌物，重度中毒者常伴有肺水肿，因呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制致使呼吸衰竭，故保持呼吸道通畅、维持呼吸功能十分重要，及时清理呼吸道、有效吸痰、必要时气管插管、机械通气、注意吸痰管的选择和吸痰时的压力。

2.1.3 迅速建立血管通路。因有机磷中毒患者往往伴有抽搐、肌颤表现，在选择血管及穿刺时，要求护士要有良好穿刺技能，尽量做到一次性成功，能尽快进行股静脉或颈内中心静脉置管，穿刺后要妥善固定，避免移位脱落，以保证有足够血流量，为用药、血生化检验及下一步治疗提供良好的平台。

2.1.4 心电监护。由于重度有机磷中毒患者病情危重变化快，严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，同时注意观察心率、神志、瞳孔及尿量的变化，并做好记录，及时发现异常情况汇报医生并积极配合处理。

2.2 血液灌流治疗的护理 血液灌流（HP）又叫血液吸附，是一种在体外循环中应用高分子材料吸附剂直接清除人体血液中的外源性和内源性毒物的一种血液净化手段，血液灌流装置由灌流器、树脂吸附剂和血泵组成，血液灌流中最主要的过程是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使血中毒物被吸附或清除［2］。

2.2.1 做好解释工作。因中毒危重昏迷患者，病情凶险、预后极差，在治疗前应与家属交代治疗中可能发生的意外，如血小板减少、出血、空气栓塞、呼吸心跳停止、失衡综合征等病情变化，以取得家属的理解和配合。

2.2.2 灌流装置监护。灌流过程中应密切注意保持管道畅通，避免受压扭曲、反折、脱落。对昏迷、躁动、抽搐等患者适当上束带，固定好手脚，以免穿刺针移位和脱出，影响治疗正常进行。

2.2.3 出凝血的观察。肝素用量不足、血流量不足、环境温度过低等都可引起在血液灌流过程中发生凝血将严重影响血液灌流效果，甚至被迫终止血液灌流，而血液灌流过程中对血小板的吸附作用和使用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，其主要表现皮下出血及血尿，一般发生于灌流开始的2h内［3］，因此，在治疗过程中，必须严密观察早期出凝血现象，及早给予对症处理。

2.2.4 灌流操作。严格执行操作规程及消毒隔离制度，加强血液灌流管道系统的接头管理，在治疗程中严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染。

2.2.5 灌流综合征。血液灌流30～60min后，个别患者出现畏寒发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，这可能与血小板、白细胞于吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其他刺激因子有关，灌流前使用肝素预冲液在灌流器内保留较长时间，并适当提高肝素浓度，可有助于防止并发症的发生，血液灌流综合征一旦发生，静脉注射5～10mg地塞米松，可有效控制症状，一般不需要中断血液灌流［4］。

2.3 长托宁的观察和护理

2.3.1 长托宁不良反应。长托宁的不良反应包括头晕、尿潴留、谵妄和体温升高，且长托宁半衰期长，其症状持续时间长，躁动谵妄患者易出现拔管、坠床、伤人等意外，用药期间要加强安全管理，妥善固定各种管道，用床栏保护专人看护，为避免发生坠床、撞伤、抓伤等意外，四肢使用毛巾约束固定，注意观察手足的末梢循环，及时调整约束带的松紧度，必要时力月西镇静处理，防止意外。

2.3.2 管道护理。长托宁可导致尿潴留，予以留置导尿后要做好尿道口护理，防止尿路感染；长托宁对抗腺体分泌作用强，导致腺体分泌减少，气道干燥，容易形成痰栓堵塞气

道，因此防止痰液堵塞、窒息以及预防呼吸道感染至关重要，用机械通气的患者应密切监测呼吸参数，做好气道湿化，及时吸痰，清理呼吸道，预防肺部感染，本组5例发生肺部感染，表现为气道内痰液多、黏稠，肺部听诊闻湿啰音，X线胸片检查示片状浸润阴影，予翻身拍背，加强气道湿化、吸痰、抗感染等积极治疗护理后，5例患者均好转，长期卧床患者采用卧气垫，加强翻身，未有褥疮发生。

2.3.3 口腔护理。长托宁对抗腺体分泌作用强，易引起口干或口角糜烂，导致口腔真菌感染，加强口腔护理，用双氧水或碳酸氢钠漱口3～4次／d，或口腔护理3次／d，效果好，本组未发生口腔感染。

2.4 心理护理 急性有机磷中毒患者，服药原因大多是由于社会、家庭、自身等因素导致的心理失衡，因而采取极端行为自暴自弃，待患者意识恢复后护理人员应针对其心理特点和实际背景，予以情绪上的疏导和认识上的帮助，并争取家属及亲朋好友的支持，最大限度的减轻患者心灵上的创伤，解开心结，以新的人生观对待以后的生活，树立乐观的态度。

有机磷农药中毒患者使用长托宁同时，尽早行血液灌流清除毒素是有机磷中毒患者抢救成功的关键。护理重点是密切监测患者生命体征变化，长托宁不良反应的监护、灌流护理及心理护理、呼吸道护理、口腔护理等综合的处理，以提高抢救成功率。

［1］ 陆再英，钟南山，等.内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：925－928.

［2］ 王质刚.血液净化学〔M〕.第2版.北京：科技出版社，2003：347，357－358.

［3］ 方华.血液灌注联合血液透析治疗有机磷农药中毒患者的护理〔J〕.护理研究，2008，21（7C）：1885－1886.

［4］ 卢勇，秦伟毅，唐绍辉，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒临床研究〔J〕.透析与人工器官，2008，19（1）：17－18.