继发于耳源性疾病的良性阵发性位置性眩晕的临床分析

滕锦楠 纪洋洋 徐林根

（1.江苏省盐城市第三人民医院耳鼻咽喉科，江苏 盐城 224001；2.复旦大学附属金山医院耳鼻咽喉科，上海 201508）

耳源性疾病被认为是继发性良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的重要病因[1]，包括梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、突发性耳聋、耳毒性药物中毒、前庭神经炎、中－内耳术后等。但目前耳源性BPPV的临床表现及预后尚未见系统报道。为探讨耳源性BPPV的临床特点，本文分析了67例耳源性BPPV患者的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月—2012年6月江苏省盐城市第三人民医院耳鼻咽喉科共收治耳源性BPPV患者206例，其中男性60例（29.1%），女性146例（70.9%）；年龄16～80岁，平均年龄（51.7±13.2）岁。所有患者均具有眩晕症状，经神经系统体检及脑CT或MRI检查，症状不能用其他疾病解释。BPPV诊断参照中华耳鼻咽喉头颈外科分会制定的BPPV诊断依据和疗效评估方案及美国BPPV的诊疗指南[2]。梅尼埃病、突发性耳聋、前庭神经元炎及迷路炎的诊断标准参照中华医学会标准[3]。具有明确耳源性疾病的患者归入耳源性BPPV组（n＝67），无明确病因者归入原发性BPPV组（n＝119）。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集患者的如下资料：（1）一般资料，包括年龄、性别；（2）首次诊断、病程、诱因、发作形式、时间特征、发作次数、眩晕或头晕特征、伴随症状、治疗方法等；（3）既往史，尤其是相关的耳源性疾病史（耳科手术史、前庭神经元炎、迷路炎、梅尼埃病、突发性耳聋及耳毒性药物的应用史等）；（4）辅助检查，包括听力学、头颅CT或MRI及颅、颈部血管检查结果；（5）治疗方法及治疗结果等。

1.2.2 治疗方法 对患者进行耳石手法复位治疗。对后上半规管BPPV采用Epley法治疗，对水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法治疗。

1.2.3 疗效评定标准 痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕和位置性眼震无变化、加剧或转为其他类型的BPPV。所有患者均至少随访3个月。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差表示；比较采用t检验；定性资料以例数（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 耳源性BPPV患者与原发性BPPV患者一般资料的比较 所有患者从首次眩晕发作至本次以位置性眩晕就诊的时间为3 h～30年。67例耳源性BPPV患者中，男性18例，女性49例，男女比例1∶2.7；平均年龄（50.6±13.0）岁，均为单侧发作。耳源性BPPV以损伤后半规管为主，其中后半规管BPPV（posterior semicircular canal BPPV，PC-BPPV）47例（70.1%），外半规管BPPV（1ateral semicircular canal BPPV，LC-BPPV）19例（28.4%），前半规管BPPV（anterior semicircular canal BPPV，AC-BPPV）1例（1.5%），无混合型 BPPV（multicanal BPPV，MC-BPPV）。119例原发性BPPV患者中，男性34例，女性85例，男女比例为1∶2.5；平均年龄（43.5±12.0）岁；116例患者为单侧发作，3例患者为双侧发作。耳源性BPPV患者与原发性BPPV受累半规管情况及复位治疗次数的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不同类型的耳源性BPPV患者的一般资料、治疗及预后 67例耳源性BPPV患者中，继发于突发性耳聋者22例，梅尼埃病患者13例，中耳手术后患者8例，迷路炎患者17例，前庭神经元炎患者7例。本组患者中无因应用耳毒性药物而致的BPPV患者。

在耳源性BPPV患者中，继发于突发性耳聋的患者22例，占32.8%。男女比例为1∶3.4；平均年龄为（63.6±11.5）岁，显著大于原发性BPPV患者（P＜0.001）；突发性耳聋与BPPV发病时间间隔为4d～5个月；以累及PC-BPPV为主，占72.7%；继发于突发性耳聋的BPPV累及半规管及手法复位次数与原发性BPPV比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。继发于梅尼埃病的BPPV患者13例，男女比例为1∶12；梅尼埃病病史为2个月～12年，平均（4.4±3.4）年；所有患者均于梅尼埃病发病后出现BPPV；与原发性BPPV比较，继发于梅尼埃病的BPPV患者采用手法复位治疗的效果较差 （P＝0.003）。继发于中－内耳手术的BPPV患者共8例，男女比例为1∶1，平均年龄（50.0±12.8）岁；3例患者为胆脂瘤摘除术，4例患者为人工耳蜗植入术，1例患者为听神经瘤切除术；手术至BPPV发病时间为6h～11d，平均为（3.9±3.6）d；1例发展为顽固性BPPV，但其总体治疗效果与原发性BPPV比较差异无统计学意义（P＞0.05）。继发于迷路炎的BPPV患者17例（25.4%），男女比例为1∶1.4，平均年龄（42.8±10.4）岁。继发于前庭神经元炎的BPPV患者7例（3.4%），平均年龄（42.3±11.4）岁。继发于迷路炎与继发于前庭神经元炎的BPPV患者的年龄、半规管受累情况及手法复位治疗次数与原发性BPPV相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

耳源性BPPV是由于内耳疾病引起耳石脱落所致，对应的半规管功能正常或功能未完全丧失。耳源性BPPV中以突发性耳聋并发BPPV最为多见。本研究中突发性耳聋继发的BPPV患者均在突发性耳聋发病后5个月内发作，所有患者在突发性耳聋之前无BPPV发作史，提示两种病变之间可能存在共同的致病因素。突发性耳聋并发BPPV多发生于后半规管，这与既往的研究结果一致[4]，说明病变在迷路而非前庭耳蜗神经。目前认为，突发性耳聋并发BPPV的病因可能包括以下方面：（1）血管因素 内耳的血液供应来自迷路动脉（内听动脉），迷路动脉在内耳有3个主要分支，分别为耳蜗动脉、前庭上动脉、前庭蜗动脉。根据内耳血供的解剖学基础，Rambold等[5]推测突发性耳聋并发BP-PV的发病机制中存在两种主要的损伤模式：伴有后半规管麻痹的耳蜗损伤、上及外半规管麻痹及椭圆囊损伤。本研究中，突发性耳聋并发BPPV患者的年龄显著高于原发性BPPV患者，进一步支持了血管因素发病机制；（2）病毒感染 目前认为病毒感染是突发性耳聋和前庭病变的病因之一，可能存在多种耳蜗前庭损伤模式；（3）内耳微循环障碍 部分突发性耳聋并发BPPV的发病机制可用内耳循环障碍解释。研究认为[6]，前庭上神经较前庭下神经功能障碍出现的概率更高。

以往的报告[7－8]中，关于梅尼埃病并发BPPV 的发生率的差异很大，低的为1%～2%，高的达45%。本研究中梅尼埃病并发BPPV占所有同期BPPV患者的6.3%，所有患者的BPPV均发生于梅尼埃病同侧。2009年Norimasa等[9]对梅尼埃病并发BPPV患者的尸体进行颞骨解剖发现，积水侧的半规管管腔中及嵴帽上存在大量的嗜碱性沉积物（脱落的耳石），且这一现象高发于膜迷路积水侧；故推测梅尼埃病并发BPPV的发病机制为膜迷路积水引起耳石膜扩张从而加剧了引流管的阻塞，随着积水时程的延长受累的膜迷路病变范围扩大、病变程度加重，最终导致壶腹嵴或椭圆囊耳石膜结构发生改变，引起部分耳石脱落，最终导致BPPV。本研究发现，梅尼埃病并发BPPV患者行手法复位治疗的次数显著多于原发性BPPV。半规管膜迷路的反复积水使得膜迷路反复膨胀，进而弹性下降，导致半规管膜迷路结构出现不同程度的阻塞或狭窄，甚至引起膜迷路部分塌陷、局部黏连，因此单次手法复位治疗难以将脱落的耳石一次性完全送入椭圆囊中，需经多次手法复位治疗。

由于中－内耳和前庭结构临近，故理论上中－内耳手术有引起前庭功能障碍的可能。Magliulo等[10]对141例耳硬化症术后的患者进行研究，发现8.5%的患者术后出现BPPV。目前对于中－内耳手术后出现前庭功能改变的原因尚不明确，可能是由于手术过程中损伤了椭圆囊、耳石脱落并聚集于半规管所致，也可能为术中损伤前庭神经而导致术后前庭功能障碍。本研究中，共有8例患者在手术后出现短暂眩晕，经Dix-Hallpike或Roll试验均确诊为BPPV；8例患者均在术后2周内发病；经手法复位治疗后7例患者眩晕均消失，1例发展为顽固性BPPV。

本研究的继发性BPPV患者中以耳源性BPPV最为多见，而以往报告继发性BPPV患者中以外伤后BPPV多见，可能的原因包括：（1）本研究中耳源性BPPV的类型除了以往报告的继发于突发性耳聋、梅尼埃病、前庭神经元炎外，还包括继发于迷路炎的患者以及中－内耳手术后的患者；（2）本研究仅纳入耳鼻喉科门诊患者，未纳入同期神经科及外科门诊患者，可能遗漏部分患者。

内耳性疾病常伴有耳鸣、听力下降等症状，BPPV则会进一步加重患者的痛苦。手法复位对大多数耳源性BPPV患者均能达到治愈的效果。对于合并内耳疾病的眩晕患者，应鉴别眩晕的性质，进行早期的诊断和及时的手法复位治疗，缓解患者的痛苦。

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[10]Magliulo C，Gagliardi M，Cuiuli G，et al.Stapedotomy and post-operative benign paroxysmal positional vertigo [J].J Vestib Res，2005，15（3）：169-172.