外剥内扎注射术加括约肌松解术治疗急性嵌顿痔的疗效分析

朱宝山 陈巍峰

（1.黑龙江省大庆市第五医院肛肠外科，黑龙江 大庆 163714；2.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032）

急性嵌顿痔是由于各种原因所致肛管、直肠黏膜下移且脱出不能还纳，刺激肛门而引起括约肌痉挛，导致痔静脉、淋巴回流障碍。急性嵌顿痔是肛肠外科最常见的急症，也是痔最常见和最严重的并发症之一。本文回顾分析近年来黑龙江省大庆市第五医院收治的360例急性嵌顿性痔患者的临床资料，旨在比较外剥内扎注射术联合括约肌松解术和单纯外剥内扎注射术治疗急性嵌顿性痔的疗效、并发症和近期复发率等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月—2011年6月黑龙江省大庆市第五医院共收治急性嵌顿性痔患者360例，所有患者急性嵌顿痔的发生时间均在5d以内。治疗组180例采用外剥内扎注射术加括约肌松解术治疗，其中男性145例，女性35例，年龄24～69岁；对照组180例采用单纯外剥内扎注射术治疗，其中男性137例，女性43例，年龄22～65岁。两组患者的年龄、男女比例、患嵌顿痔时间和混合痔病史等方面差异均无统计学意义。

1.2 诊断标准 参照2003年中华医学会修订的《痔诊治暂行标准》[1]。

1.3 手术方式（1）治疗组 麻醉起效后，在术区、肛管和直肠下端用碘伏消毒，将脱出痔核送还肛内。外剥内扎术：以脱出痔核的自然分界为依据，如分界不明显则以脱出痔核肿胀最明显处为中心进行分段，用组织钳牵出一个母痔核，用组织剪从肛缘外1～2 cm向肛内呈放射状梭形剥离牵出的母痔核，至齿线上方0.5 cm处，用血管钳钳夹该母痔核内痔的基底部，10号丝线进行结扎，剪除结扎线远端部分痔核，同法处理其他脱出痔核；剥离深度以不损伤外括约肌皮下部为准，剥离处如有残余血栓，逐一切开摘除。注射术：取1∶1消痔灵注射液，采用4步注射法在切除痔核远端和未切除部分的黏膜下注射，每个点位注射2～4 mL。括约肌松解术：在截石位6点位沿肛缘外2 cm处作一放射状切口至齿线，切断外括约肌皮下部，用小弯钳挑起内括约肌下缘部分后切断，修剪切口边缘，检查无活动性出血后，用凡士林纱条覆盖创面，无菌纱布加压包扎；（2）对照组 采用单纯外剥内扎注射术，方法同上。

1.4 术后治疗 控制排便1～2 d，进流质或半流质饮食2 d，静脉滴注抗生素3～5 d，预防感染。便后清洗切口，坐浴10～15 min。给予生肌玉红膏纱条换药，直至切口完全愈合。

1.5 疗效判定标准 按《中医病证诊断疗效标准》[2]判断疗效。痊愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；未愈：症状、体征均无变化。

1.6 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料采用表示，两组之间均数的比较用两独立样本t检验。率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 治疗组手术时间为19～38 min，平均（27±5）min；对照组手术时间为16～31min，平均（22±4）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组术中出血5～20 mL，平均（11±4）mL；对照组术中出血3～17 mL，平均（10±6）mL，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 疗效和复发 治疗组创面愈合时间为15～22 d，平均（17.5±2.1）d；对照组创面愈合时间为15～23 d，平均（17.0±1.8）d，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。手术疗效：治疗组180例中，治愈174例，好转6例，治愈率96.7%；对照组180例中，治愈163例，好转17例，治愈率90.6%，治疗组治愈率显著高于对照组（P＜0.05）。复发率：术后随访1～3年，治疗组无便血、痔核脱出、肛门溢液等症状，复发率0%。对照组复发10例，其中6例出现便血，经药物治疗症状消失；4例再发血栓外痔，经手术剥离血栓后治愈；复发率5.56%。两组复发率差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后并发症 （1）疼痛：治疗组术后肛门疼痛或便后疼痛剧烈、需口服或注射止痛药治疗的患者20例（11.1%），术后3d内疼痛均缓解，其余患者疼痛程度较轻，无须止痛治疗；对照组需要止痛治疗的患者45例（25.0%），其中15例便后疼痛持续时间1周以上；（2）尿潴留：治疗组术后发生尿潴留8例（4.4%），经热敷、膀胱区按摩后恢复排尿；对照组22例（12.2%），19例经热敷、膀胱区按摩后恢复排尿，另3例治疗无效后进行导尿；（3）肛缘水肿：治疗组术后肛缘明显水肿4例（2.2%），对照组16例（8.8%），均经硝矾洗剂坐浴后水肿消失；（4）肛门狭窄：治疗组无肛门狭窄发生，对照组有6例（3.3%）发生肛门狭窄，排便不畅，经扩肛治疗后均缓解。两组相比，治疗组术后疼痛、尿潴留、肛缘水肿及肛门狭窄的发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

急性嵌顿痔的手术方式繁多，术式不断更新。手术难度在于既要保留足够的肛门皮桥和黏膜桥，同时又不能残留痔组织并避免肛门狭窄。痔手术切除范围过大易出现术后肛门狭窄、控便能力下降、创面愈合时间长及术后肛门疼痛等不良后果；如切除范围过小，易出现肛门残余组织水肿、疼痛、复发等情况。传统的外剥内扎术是以放射状梭形切口剥离母痔核至齿线上方，结扎痔核基底部，剥离深度以不损伤外括约肌皮下部位为基准，这样既保留了肛门功能又不损伤其外形。但对于外痔较大者，手术切口较大，术后疼痛、水肿和肛门狭窄的发生率也较高。急性嵌顿痔手术改进的目的是在减轻或消除症状的同时，减少患者痛苦，缩短伤口愈合时间，减少术后并发症。

本研究中采用的外剥内扎注射术联合多切口括约肌松解术就是由外剥内扎注射术演变而来。注射术即采用消痔灵4步注射法，使残存痔核充分硬化和萎缩，并通过注射痔上动脉区有效预防术后大出血的发生，同时具有收敛、止血作用。括约肌松解术是在截石位6点位切断外括约肌皮下部和内括约肌下缘，解除内括约肌持续性痉挛，降低内括约肌的压力，从而缓解肛管因多处痔核外剥内扎术后的肛管高压状态，缓解疼痛，恢复正常的血液淋巴循环，减轻肛缘水肿及肛门狭窄的发生，利于大便排出。由于括约肌松解术不损伤肛直环和肛尾韧带，所以肛门功能和外形完好。通过本研究我们发现，与单纯外剥内扎注射术比较，外剥内扎注射术联合括约肌松解术治疗急性嵌顿痔疗效确切，疼痛轻，损伤小，术后尿潴留、肛门水肿和狭窄等并发症发生率低，术后肛门外形美观，且复发率低，值得临床推广。

[1]中华医学会外科分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志，2003，41（4）：699.

[2]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京：南京大学出版社，1994：132.