腹腔镜手术治疗胃肠道间质瘤的疗效分析

盛卫忠 刘寒 吴海福 楼文晖

（复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一组起源于胃肠道卡哈尔间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）的间叶源性肿瘤，其组织形态与平滑肌瘤或平滑肌肉瘤类似。胃是GIST最好发的部位，胃GIST占所有GIST的60%左右。胃GIST约占所有胃肿瘤的2%。外科手术切除是治疗胃GIST的首选方法。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、疗效佳等优势，近年来在消化外科领域得到了广泛应用和迅速发展。胃GIST的腹腔镜手术治疗成为外科学的关注热点之一。本文回顾分析我院2008年3月—2011年9月应用腹腔镜手术治疗的36例胃GIST患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例胃GIST患者中男性18例，女性18例；年龄37～78岁，平均年龄（60.0±8.1）岁。患者的主要临床症状有：中上腹胀痛不适21例，便血或呕血等消化道出血症状7例，无临床症状的8例患者于胃镜或腹部CT检查时发现。所有患者术前均行电子胃镜、超声胃镜和腹部CT检查，初步明确病变大小、部位和生长方式。肿瘤最大直径10～60 mm，其中10例最大直径≥50 mm。肿瘤位于胃窦部3例，贲门部3例，胃体前壁17例，胃体后壁13例。3例患者合并胆囊结石、慢性胆囊炎，同时行腹腔镜胆囊切除术；1例患者合并胃多发息肉，同时行术中胃镜下息肉电切术。

1.2 手术方法 患者采用气管插管全麻，平卧分腿位；术者立于患者两腿间，扶镜手立于患者右侧，助手立于左侧。于脐部作10 mm观察孔，维持气腹压力在12～15 mmHg，根据肿瘤位置于剑突下（5 mm）、左锁骨中线肋缘下2～4 cm处（12 mm）、右锁骨中线肋缘下2～4 cm处（5 mm）作切口作为操作孔。应用30°腹腔镜依次探查肝、脾、胆囊、十二指肠、大小网膜、结直肠及盆腔等，并对肿瘤大小、形态、位置及活动度进行精确探查，对于肿瘤位于胃内黏膜下、探查定位困难者同时行术中胃镜定位。根据对肿瘤的探查结果选择适当的手术切除方式。肿瘤位于胃体／胃底前壁者，用超声刀分离肿瘤周围胃大小网膜，游离肿瘤周围胃壁组织，提起肿瘤后用切割吻合器（Endo-GIA）在距病灶边缘2～3 cm处将肿瘤从胃壁完整切除；肿瘤位于胃体／胃底后壁者，用超声刀充分离断胃结肠韧带及胃脾韧带，将胃向右上方翻转后用Endo-GIA在距肿瘤2～3 cm处切除。3例最大直径＜2 cm的胃体前壁内生型肿瘤，在术中胃镜定位下距肿瘤边缘2cm行胃楔形切除术。将切除标本置入塑料袋内，从脐部切口处取出，根据肿瘤大小扩大脐部穿刺孔至2～3 cm。取出标本后更换手套，避免肿瘤发生切口种植。3例贲门部肿瘤及3例胃窦部肿瘤，肿瘤较大且距离贲门或幽门很近，局部切除可能会引起术后胃腔狭窄，遂分别行腔镜下近端及远端胃大部切除术。将标本进行术中冷冻切片检查及石蜡病理切片检查。术后进行胃肠减压及腹腔引流。患者排气后拔除胃管并进食流质，次日拔除腹腔引流管。

1.3 胃GIST的生物学风险的评估 参照文献[1]，对胃GIST的生物学风险的评估标准为：（1）极低风险，肿瘤最大直径＜2 cm，核分裂像＜5个／50HPF；（2）低度风险，肿瘤最大直径2～5 cm，核分裂像＜5个／50HPF；（3）中度风险，肿瘤最大直径＜5 cm，核分裂像6～10个／50HPF或肿瘤最大直径5～10 cm，核分裂像＜5个／50HPF；（4）高度风险，肿瘤最大直径＞5 cm，核分裂像＞5个／50HPF或肿瘤最大直径＞10 cm，任何核分裂像或任何肿瘤最大直径，核分裂像＞10个／50HPF。

2 结 果

36例GIST患者均在腹腔镜下成功完成手术，无患者需中转开腹，患者均未出现术中并发症以及手术相关死亡。术后患者均未发生腹腔感染、切口感染、肺部感染、胃瘘、切口裂开或切口疝等并发症。7例患者同时采用术中胃镜协助肿瘤定位及治疗。3例合并胆囊结石、慢性胆囊炎的患者同时行腹腔镜胆囊切除术，1例合并胃多发息肉的患者同时行术中胃镜下息肉电切术。手术时间60～160 min，平均91.8 min；术中出血量10～200 mL，平均37.5 mL。患者术后住院时间4～14 d，平均6.1 d。

术后病理结果显示，36例患者均为胃GIST，其中6例为极低度风险，17例为低度风险，7例为中度风险，6例为高度风险。免疫组化结果显示，CD117及CD34阳性率分别为97.2%和94.4%。6例高度风险的患者在术后均口服甲磺酸伊马替尼治疗1年以上。

36例患者均获得随访，随访时间6～48个月，中位随访时间22个月。患者均未出现肿瘤局部复发和远处转移及切口种植，未发生肿瘤相关死亡，患者的总生存率为100%。

3 讨 论

胃GIST是一种较少见的胃非上皮源性的间叶源性肿瘤，临床表现差异较大且无特征性。本组资料中，21例（58.3%）患者表现为上腹胀痛不适，病程1个月至10年；7例（23.1%）患者表现为呕血或黑便等上消化道出血症状；8例患者无任何临床症状，于体检行胃镜或腹部CT检查时发现。本组资料中，患者平均年龄为60岁，男女性别比例为1：1。

胃GIST对放化疗不敏感，手术切除是目前对其最有效的治疗手段。切除肿瘤及其周围2～3 cm的正常胃壁全层。肿瘤的扩散途径主要是血行转移和直接浸润，极少见淋巴转移，所以手术一般不清扫淋巴结。

2004年，欧洲肿瘤医学学会和美国国家综合癌症网络建议腹腔镜手术仅适用于肿瘤最大直径＜2 cm的胃GIST，以减少术中肿瘤破裂及播散的风险[2－3]。但随后国内外均出现应用腹腔镜切除＞2 cm，甚至＞5 cm的胃GIST的报道[4]。我们在开展腹腔镜手术治疗胃GIST的初期阶段选择肿瘤最大直径≤3 cm的患者行腹腔镜手术，术中探查及切除肿瘤时避免对肿瘤的直接抓持，尽量抓持于肿瘤边缘的正常胃壁组织。近年来，随着经验的增加以及技术的提高，我们也成功开展了＞5 cm的胃GIST的腹腔镜手术。

本研究中，36例胃GIST患者均在腹腔镜下完成胃GIST的切除术，无患者需中转开腹，手术平均时间为91.8 min，术中平均出血量为37.5 mL，所有患者均未出现术中术后并发症，可见腹腔镜手术治疗胃GIST是安全、可行的。腹腔镜手术与传统开腹手术相比，减轻了患者术后疼痛，加快了患者术后胃肠道功能的恢复，并缩短了术后住院天数。本研究平均术后住院时间为6.1 d。本组患者中位随访时间为22（6～48）个月，未发现肿瘤复发或转移，患者的总体生存率达100%。Novitsky等[4]对50例胃GIST患者在腹腔镜下行切除术，其肿瘤平均直径为4.4 cm，患者3年生存率为96%，无瘤生存率为92%。Tabrizian等[5]对54例接受腹腔镜胃GIST切除术的患者进行了平均41个月的随访，肿瘤平均直径为3.5 cm，患者的无瘤生存率为77%。本研究中患者生存率较高的原因可能为：（1）患者的随访时间较短；（2）术中避免对肿瘤的直接抓持、避免使肿瘤破裂以及肿瘤取出后更换手套等措施减少了肿瘤种植转移的机会；（3）最近有研究显示，腹腔镜手术在降低胃GIST的术后复发和转移率方面可能优于传统开腹手术。本组患者仍有待于进一步随访，以评估腹腔镜手术治疗胃GIST的远期疗效。

综上所述，腹腔镜手术治疗胃GIST具有创伤小、出血少、术后患者康复快、切口美观、近期疗效理想的特点。

[1]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：A consensus approach[J].Hum Pathol，2002，33（5）：459-465.

[2]Blay JY，Bonvalot S，Casali PM，et al.Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors，Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004，under the auspices of ESMO[J].Ann Oncol，2005，16 （4）：566-578.

[3]Demetri GD，Benjamin RS，Blanke CD，et al.NCCN Task Force report：management of patients with gastrointestinal stromal tumor（GIST）-update of NCCN clinical practice guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw，2007，5（Supp 2）：S1-29.

[4]Novitsky YW，Kercher KW，Sing RF，et al.Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors[J].Ann Surg，2006，243（6）：738-745.

[5]Tabrizian P，Nguyen SQ，Divino CM.Laparoscopic management and longterm outcomes of gastrointestinal stromal tumors[J].J Am Coll Surg，2009，208（1）：80-86.