左侧自发性气胸疑似不典型心肌梗死1例

姚耿圳，叶焕文，郑朝阳，盛小刚

(广东省中医院心血管科，广东广州 510120)

左侧自发性气胸疑似不典型心肌梗死1例

姚耿圳，叶焕文，郑朝阳，盛小刚

(广东省中医院心血管科，广东广州 510120)

气胸;心肌梗死;心电图;R波递增不良

1 临床资料

患者，男，19岁，2012年2月2日主诉“胸闷痛”来院就诊。5天前患者突然出现胸闷痛，呈压榨感，活动后易出现，当时无出汗、头晕、心悸、咳嗽、气促等不适，无肩背放射痛，经休息可减轻。曾于附近诊所就诊，给予对症治疗后无好转来我院心脏中心门诊就诊。查心电图(图1):①窦性心律;②R波递增不良(V2、V3、V4导联呈rS型，RV4＜RV3＜RV2，V1～V6导联主波方向向下);③心脏顺钟向转位。血压113/75 mmHg，心率100次/min，体温36.2°C，双肺未及明显干湿啰音、心界不大、心音可、律齐、各瓣膜听诊区未及病理性杂音。既往体健。初步诊断:急性冠脉综合征，建议入院系统诊治。入院后急查心电图，与门诊相似，血常规、心肌酶学、肌钙蛋白、C-反应蛋白等未见异常。心脏彩超(图2)，EF70%，心内结构及功能未见明显异常。胸片口头报告未见明显异常(图3)。完善胸部CT(图4)提示:左侧气胸，肺组织压缩约5%～10%。诊断为自发性气胸(左侧)，请胸外科会诊后建议对症处理，休息待肺部自行复张。遂于2月5日出院。至2012年2月14日患者返院复诊，查胸片(图5)，心肺未见病变;心电图正常(图6)。

图1 患者发病时心电图

2 讨论

胸导联R波递增不良(Poor R wave Progression，PRWP)是一种常见心电图改变，表现为正常的R波振幅胸导联(V)依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和逆向递增，即RV4＜RV3＜RV2＜RV1。临床上常用Zema［1］诊断标准，即RV1＞RV2，RV1＞ RV3，RV3＞RV4或RV2＜0.3 mV，RV3＜0.3 mV，称为R波递增不良。

2.1 R波递增不良临床意义

对胸导联R波递增不良临床意义的判定，多认为与心肌梗死有关［2－4］。Schamroth［5］指出，如果电极位置正确则提示有心肌梗死存在。

图2 患者发病时B超

图3 患者发病时胸片

图4 患者发病时CT

图5 患者治疗后复查胸片

图6 患者治疗后复查心电图

当然，胸导联R波递增不良还可由多种疾病引起，临床上应仔细鉴别，避免误诊。最常见的疾病有①心肌病:QRS波群呈Qs型或rs型的导联T波直立，Q波与T波方向分离，缺乏心肌梗死特有的STT动态改变。②左心室肥大:V1～3R波电压可变小，少数情况下R波消失而呈Qs型。但左心室肥大心电图表现有RV振幅≥2.5 mV，SV加深，常发生STT继发性改变。③右心室肥大:由于右心室激动在V1导联轴的正侧位投影增大，致使RV1明显增高，与RV2、RV3电压相比RV1明显增大。但在右心室肥大时电轴右偏RV1+SV5≥1.2 mV，且RaVR≥0.5 mV，aVR导联R/S＞1，有利于和前间壁心肌梗死鉴别。④慢性肺心病:心电图可酷似前壁心肌梗死，胸导联R波递增不良或V1～V4呈QS型。鉴别要点:肺心病者心电图表现低电压，肺型P波，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈SⅠSⅡSⅢ综合征。V5、V6有深S波，此外肺心病胸导联R波电压降低或V1～V6均呈QS型者，将各导联低一肋间描记，可使胸导联R波增高。⑤完全性左束支传导阻滞:V1～V2呈QS型或rs型，r波振幅很小，多为“胚胎r”;左束支传导阻滞有以下心电图特征:Ⅰ、aVL、V5、V6导联QRS波群时限增宽，R波上有切迹，无动态ST－T改变，且只在V1、V2导联出现QS型或RS型。另外电轴要求左偏30度以上。

此外，R波递增不良也可见于人体生理正常变异，正常人发生率为7%［6］，但胸前导联往往无ST段抬高及T波倒置。

2.2 R波递增不良的心电机制

目前关于胸导联R波递增不良的心电图发生机制尚未完全阐明，可能由以下因素引起［7］:①心脏除极时间从右向左除极，如不完全性或完全性左束支传导阻滞等;②QRS波群初始向量向下移位;③记录电极的位置影响;④QRS波群初始向量的方向与导联轴成直角而引起假性Q波(“等电位R波”)。这些因素有时可两个以上同时出现。

2.3 气胸所致R波递增不良

目前国内文献对左侧气胸引起R波递增不良的报道极少，而气胸面积多大才会引起此心电图表现则未见论述。本例提示气胸面积仅15%时心电图即可有所改变，且当临床听诊、胸片未见异常但患者临床症状仍持续存在时，应尽快完善胸部CT检查以免误诊、漏诊。一些资料显示，左侧气胸心电图特点可有V1～V4R波递增不良，电压低，呈QS型，在卧位时明显，坐位或立位时，心脏贴近胸壁，R波可出现，胸腔排气使肺复张后心电图可恢复正常。

［1］Zema MJ，Collins M，Alonso DR，et a1.Electrocardiographic poor R－wave progression:Correlation with postmortem findings［J］.Chest，1981，79(2):195－200.

［2］郭继鸿.新概念心电图［M］.2版.北京:北京医科大学出版社，2002:434－435.

［3］贾大林，齐国先.冠心病的心电图学［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2004:23－24.

［4］李传良，金培珍.冠心病心电图诊断手册［M］.北京:北京科学技术出版社，1992:13－15.

［5］Schamroth L.冠心病心电图学［M］.徐成斌，张文博，译.北京:科学出版社，1980:37.

［6］张文博，尹兆燦，刘传木.心电图精萃［M］.北京:科学技术文献出版社，1995:12－13.

［7］郭继鸿，洪江.周氏实用心电图学［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:179－180.

R540.41

B

1008－0740(2012)02-0113-03