经皮冠状动脉介入治疗以晕厥为主要症状的14例冠心病患者疗效观察

赵建祥，石桂良，邓新桃，郑金国

(扬州大学医学院附属兴化市人民医院1.心内科，2.ICU，江苏扬州 225700)

经皮冠状动脉介入治疗以晕厥为主要症状的14例冠心病患者疗效观察

赵建祥1，石桂良1，邓新桃1，郑金国2

(扬州大学医学院附属兴化市人民医院1.心内科，2.ICU，江苏扬州 225700)

目的探讨以晕厥为主要症状的冠心病介入治疗(PCI)的疗效。方法选择合适条件的患者行PCI治疗并随访观察。结果14例患者造影结果显示有冠脉病变，植入支架治疗后随访:1例猝死，1例死于心肌梗死，1例再发行植入心律转复除颤器(ICD)治疗，2例三度房室传导阻滞植入永久起搏器，其余患者治疗效果满意。结论发作性晕厥患者伴有冠心病易患因素者，应警惕冠状动脉病变，尽早行冠状动脉造影，如发现冠状动脉病变，采取PCI术解除狭窄，对防治冠心病猝死有着重要的临床意义。

经皮冠状动脉介入治疗;晕厥;冠心病

冠心病的常见临床表现为胸痛、胸闷、气急等。临床实践中少数患者以晕厥为首发症状甚至是唯一症状［1］。但心源性晕厥危害极大，死亡率约为30%，猝死发生率近20%［2］。在近几年的临床实践中我们对部分确诊冠心病的晕厥患者试行经皮冠状动脉介入治疗以评估介入治疗在其中发挥的作用。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选择2008年5月至2011年6月以晕厥为主要表现并符合以下条件者:①以晕厥为主要症状，可伴有或不伴有胸痛、胸闷等症状;②符合冠心病的诊断标准，心肌酶学检查排除急性心肌梗死，血清生化检查无电解质紊乱;③冠状动脉造影至少1支主要冠状动脉或其分支存在≥50%的固定狭窄性病变;④相关实验室及超声心动图和(或)心脏磁共振检查示心脏结构无异常，室壁运动无障碍，排除缺血性心肌病、瓣膜病、离子通道病及电解质紊乱，其中14例患者行介入治疗。

1.2 介入治疗器械与方法

按标准方法行冠状动脉造影和支架置入术，根据患者病情、病变部位和家庭经济情况，对≥70%的固定性狭窄选择性置入金属裸支架或药物洗脱支架。以靶病变残余狭窄≤10%，靶血管远端血流达TIMI 3级以上作为冠心病介入治疗(PCI)成功标准。

1.3 围手术期和术后用药

根据患者病情选择性服用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂等药物。所有患者均长期服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类调脂药物，并于术后皮下注射常规剂量低分子质量肝素5～7天。

2 结果

患者临床资料和PCI结果见表1。

表1 临床资料和PCI结果

14例以晕厥为主要临床表现的患者中，男10例，女4例，年龄42～78岁，平均(62.93±10.92)岁。入院后经心电图或动态心电图及心电监护等检查发现，3例为三度房室传导阻滞，入院时心电图即证实;10例患者为室性心动过速或心室扑动和(或)颤动，入院当时心电图未能证实，住院期间再次晕厥发作或类似晕厥发作，经心电图证实;5例患者入院当时出现低血压［血压＜90/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)］;1例患者入院时及住院期间未发现低血压或影响血流动力学的心律失常，也无晕厥再次发生。上述患者，经造影证实左主干病变2例，前降支病变10例，回旋支病变6例，右冠病变4例，多支病变8例，三支病变3例(左主干病变等同于前降支和回旋支)，依据患者经济情况共植入24枚支架，其中雷帕霉素药物洗脱支架17枚，裸金属支架7枚。全部患者残余狭窄均≤10%，靶血管血流达TIMI 3级以上。

随访时间为3～42个月，平均(24.43±11.22)个月。术后1、3、6个月和每年常规复查24小时动态心电图，根据患者术后症状与结果决定相应的治疗策略。6例患者术后无不适和类似晕厥发作，2例患者术后时感胸闷、胸痛，但动态心电图未见室速室颤等恶性心律失常发作。2例患者发作心悸头晕症状较重，其中1例经多次动态心电图证实室速发作，且有再次晕厥，转上级医院复查冠脉造影，未见狭窄，植入ICD;另1例动态心电图证实在室速发作前ST段明显抬高，转上级医院经血管内超声发现左主干软斑块，植入1枚支架后未再有类似发作。1例患者于术后3个月猝死，1例患者于术后18个月发生心肌梗死，死于心力衰竭。3例三度房室传导阻滞患者，1例间歇性三度，经造影示右冠狭窄95%，植入两枚支架后三度房室传导阻滞消失，未再出现晕厥;还有2例于术后仍时有晕厥发作，择期行永久起搏治疗后随访至今未再有晕厥发作。

3 讨论

冠心病心绞痛临床上多表现为发作性胸闷、胸痛、胸骨后压榨感，持续3～5min后好转，而以晕厥为主要表现者临床上很少见。分析其晕厥可能机制:①在冠脉病变的基础上发生急性一过性冠脉闭塞，缺血心肌电活动异常诱发严重影响血液动力学的快速心律失常;②人类窦房结动脉来自右冠状动脉者占55%～60%，来自左冠状动脉回旋支者占40%～45%;房室结动脉多起源于右冠状动脉占86%～90%。当冠状动脉在固定狭窄病变的基础上发生痉挛时，引起部分传导系统血供突然中断，导致缓慢性心律失常而发生晕厥;③机械瓣或大面积心肌发生急性缺血坏死，引发急性泵衰竭。有研究表明冠心病发生室速室颤者，若其病理基质持续存在，室速/室颤可反复发作，表现为电风暴。而ICD为冠心病电风暴重要的治疗和预防方法［3－4］。本研究发现部分冠状动脉严重狭窄但无心肌梗死和缺血性心肌病表现的室速和室颤，PCI治疗后其病因基础解除，无需ICD治疗，长期随访未见电风暴发作。1例再次晕厥患者冠脉造影正常，反复晕厥，发作时伴心电图的缺血性改变，至上级医院拟行ICD治疗前行IVUS检查发现左主干软斑块，植入1枚支架后未再有类似晕厥发作。这在临床中值得借鉴，分析可能是冠状动脉造影对斑块破裂和血栓的诊断主要依赖于间接征象，一定程度上不能准确地反应病情。Poyet等研究表明IVUS可有效弥补冠状动脉造影的上述缺陷，对血管壁的性状作直接观察，从而提高了对冠状动脉动脉粥样硬化斑块的诊断和评价［5］。临床上一般对于严重缓慢性心律失常引起的晕厥的处理多为安置永久性心脏起搏器。但对晕厥发作时伴有下壁导联ST段改变的患者，如果仅行起搏治疗，可能难以防止急性心肌梗死甚至猝死的发生。条件允许应行冠脉动脉造影、冠脉CT等评估心脏血运情况，决定下一步治疗策略。

该研究样本量小，但流行病学调查显示，中国每年有超过54万人猝死，其中70%的病因为冠心病［6］。因此临床上我们认为对于不明原因晕厥的病人，如果病史中曾有一过性心电图T波改变者，应当行冠状动脉造影以排除冠状动脉病变或者冠状动脉痉挛。在此基础上进行冠状动脉血运重建，改善冠状动脉血流，这对防治冠心病猝死有着重要的临床意义。

［1］Martikainen K，Seppa K，Viita P，et al.Transient loss of consciousness as reason for admission to primary health care emergency room［J］.Scand J Prim Health Care，2003，21(1):61－64.

［2］龚洪涛，单凯，杜凤，等.AHA/ACCF 2006晕厥评估［J］.中国卒中杂志，2007，2(10):856.

［3］Song PS，Kim JS，Shin DH，et al.Electrical storms in patients with an implantable cardioverter defibrillator［J］.Yonsei Med J，2011，52(1):26－32.

［4］Theuns DA，Smith T，Hunink MG，et al.Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter-defibrillators without cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease:a systematic review and meta-analysis［J］.Europace，2010，12(11): 1564－1570.

［5］Poyet R，Cuisset T，Bali L，et al.Coronary wall characteristics after myocardial infarction without significant coronary angiographiclesion:an intravascular ultrasound study［J］.Acta Cardiol，2010，65(6):627－630.

［6］Zhang S.Sudden cardiac death in China［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2009，32(9):1159－1162.

Investigation of the therapeutic effect of percutaneous coronary intervention in 14 patients with coronary heart disease based on syncope symptom

ZHAO Jian-xiang，SHI Gui-liang，DENG Xin-tao，ZHENG Jin-guo

(1.Department of Cardiology，2.Department of ICU，the People’s Hospital of Xinghua Affiliated to Medical College of Yangzhou University，Yangzhou Jiangsu 225700，China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of patients with coronary heart disease(CHD)，which is characterized by syncope，accepting percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsEnrolled patients with right conditions and treated by PCI and a follow-up observation was taken.ResultsFourteen patients with coronary artery affection were found，follow-up observation was taken after stent implanting.The result indicated one case of sudden death，one case died of remyocardial infarction，one case accepted re-issue implantable cardioverter defibrillator(ICD)therapy，two cases of third degree atrioventricular block accepted of a permanent pacemaker implanting，and the remaining patients with satisfactory result.ConclusionThe onset of syncope associated with risk factors of coronary heart disease，should be wary of coronary artery disease，early coronary angiography to find coronary artery disease，and operating the PCI，have important clinical significance for preventing sudden death of coronary heart disease.

percutaneous coronary intervention;syncope;coronary heart disease

R541.4

A［文章标号］1008-0740(2012)02－0088－03