双重性室性逸搏心律

汪竹青，龚仁泰

(1.芜湖市第二人民医院心电图室，安徽芜湖 241000;2.合肥市第二人民医院心功能科，安徽合肥 230011)

双重性室性逸搏心律

汪竹青1，龚仁泰2

(1.芜湖市第二人民医院心电图室，安徽芜湖 241000;2.合肥市第二人民医院心功能科，安徽合肥 230011)

室性逸搏;房室传导阻滞;

三度房室阻滞时，房室阻滞平面低下(通常阻滞平面在希氏束水平或双侧束支以及三分支水平)［1］，心室逸搏起源发生在房室阻滞平面以下，往往逸搏频率缓慢，逸搏QRS波增宽，称为低位心室逸搏心律。

低位心室逸搏心律通常只有一个，但有时可有两个或两个以上，形成心室竞争心律。如果左右束支区域各有一个逸搏灶，各自按其心室固有频率发放冲动，分别竞争地控制心室激动，则形成了在三度房室传导阻滞的情况下的双重性室性逸搏心律(double ventricular escape rhythm，DVER)。本文只讨论这个类型的DVER。

在严重的病态窦房结综合征患者心电图中，往往合并房室结病变(即双结病)。此类病例的心室逸搏点位置亦可低下，亦有可能发生DVER心电现象。

1 心电图表现

三度房室传导阻滞图形中，心房律多为窦性心律，亦可为心房颤动、心房扑动、房性心动过速和心房静止。

室性逸搏的QRS波有两种形态:源自右束支区域的多为完全性左束支阻滞型(CLBBB型)，源自左束支区域的多为完全性右支阻滞型(CRBBB型)，QRS时限皆等于或者大于0.12 s，各自有固有逸搏频率，节律相对匀齐，频率大多在30～40次/min［2］。此两个节律点呈竞争状态，常交替地控制心室，有时呈“钩拢”现象(两者同时或几乎同时发出激动，则形成正常化室性融合波)。由于室性逸搏点属于“低位”节律点，逸搏功能不稳定，一旦发生传出阻滞，尤其双节律同时发生传出阻滞，则造成心室停搏，从而发生急性心脑缺血综合征(图5)。

病态窦房结综合征、双结病变或全传导系统病变，心房和房室交接区逸搏功能低下或丧失，心室逸搏点常处于希氏束水平以下，即可发生上述低位的双重性室性逸搏心律。

2 典型心电图选读

图1 例1心电图

例1，患者，男，86岁。近10天晕厥发作3次。临床诊断为冠心病，入院后安装VVI心脏起搏器。图1示V1导联，可见窦性P波，律齐，频率为120次/min，为窦速［3］。QRS波形态多变，R1、R5、R6为CRBBB型，R3为CLBBB型，R2、R4、R7为“正常化”或“趋向正常化”的QRS波。称QRS的手风琴效应。R－R相对匀齐，变动在1.12～1.36 s，R6～R7周期长于R5～R6。心室率约48次/min。P波与QRS波呈阻滞性分离状态。该图为窦速伴三度房室阻滞。据QRS波形态多变可推测，在三度房室阻滞的前提下，左、右室内各有一个逸搏灶，两个逸搏灶频率接近，左室内逸搏灶频率略快于右室内逸搏灶频率，且逐渐靠近并同步，也即钩拢现象。心电图诊断为:窦性心动过速，三度房室阻滞，心室双灶性(左、右室各一)等频性竞争性逸搏心律，左右室同步逸搏形成室－室室性融合波(VF)，QRS波手风琴效应。

图2 例2心电图

例2，患者，男，79岁。因反复发生晕厥就诊。临床诊断为冠心病。图2［4］示V1导联连续记录。窦性P波规则出现，心房率为88次/min。P波与QRS波无固定关系。QRS波呈4种形态:①V1－b的R1、R3、R4、R7及V1－a的R6、R7呈CRBBB型，为起源于左束支的室性逸搏;②V1－a的R1～R4呈CLBBB型，为起源于右束支的室性逸搏;③V1－b的R6及V1－a的R4，其QRS波形态介于上述两者之间，为“正常化”的室性融合波;④V1－b的R2、R5、R8及V1－a的R5呈R型，偶联间期一致，为室性期前收缩。心电图诊断:窦性心律，三度房室阻滞，双源性室性逸搏及逸搏心律伴“正常化”的室性融合波;频发折返性室性期前收缩。

图3 例3心电图

例3，临床资料缺。图3三条为V1导联连续记录。可见窦性P波，频率约60～75次/min，为室相性窦律不齐。P波与QRS波无固定关系。QRS波形态多样，呈宽窄、振幅不等的CRBBB型及CLBBB型。可推测左右束支区各有一个室性逸搏点。V1－b的R1及V1－c的R1均为“正常化”的室性融合波。心电图诊断:室相性窦性心律不齐，三度房室阻滞，双重室性逸搏心律，可见室－室室性融合波。

例4，患者，女，70岁。临床诊断为冠心病，房颤。近一个月来晕厥3次。图4示各导联均无窦性P波，代之以f波［5］。QRS波形态多样，主要是CRBBB型、CLBBB型或“趋向正常化”的QRS波如V1－a的R4、R5、R6。部分R－R间期基本规则，为1.28～1.52 s。V1－b的R2为f波下传夺获心室，V1－b的R6可能为f波下传夺获心室，也可能为源于右室的室性期前收缩。心电图诊断:房颤伴高度房室阻滞，竞争性双重室性逸搏心律，源于右室的室性前期收缩可能。

例5，患者，女性，53岁。临床诊断为心肌病，三度房室阻滞。图5为动态心电图CM1通道夜间连续记录［6］。未发生阿－斯综合征。可见P波，当长时间心室停搏时，P波频率递增。P波与QRS波无关。QRS波形态多样，主要呈CRBBB型和CLBBB型。R1－R2与R2－R3间期相等为1.72 s;R4－R5为 3.60 s，是R1－R2的2倍;R3－R4为16.08 s，是R1－R2的9倍。心电图诊断:室相性窦性心律不齐，三度房室阻滞，双重室性逸搏心律伴右室源性传出阻滞。

图4 例4心电图

图5 例5心电图

3 临床意义

本文的心律失常极具临床诊断和治疗价值，三度或高度房室阻滞导致的低位室性逸搏心律，尤其是DVER(左右束支区域各有一个逸搏点而形成的心室竞争心律)是恶性心律失常发生的主要原因之一，更值得临床重视。病窦、双结病变以及全传导系统病变往往会引发DVER。这亦是恶性心律失常的常见原因之一。因此可以肯定预后不良［7］。应在积极全面的内科治疗的前提下，尽早安装人工心脏起搏器，起码选用DDD起搏器，还可以考虑选用心脏同步化治疗(cardiac resynchronization therapy)。

［1］`Schamroth L.Ventriculophasic atrial extrasystoles associated with complete atrioventricular block［J］.Am J Cardiol. 1968，21(4):593－596.

［2］Scherlag BJ，Lazzara R，Helfant RH.Differentiation of“A－V junctional rhythms.”［J］Circulation，1973，48(2): 304－312.

［3］龚仁泰，方炳森，齐治平，等.心电图专题解读［M］.合肥:安徽科学技术出版社，2005:111.

［4］吴祥，何方田，龚仁泰，等.心律失常梯形图解法［M］.杭州:浙江大学出版社，2006:161.

［5］韩卫星，齐治平，郑林林，等.心电图双重心律与临床［M］.合肥:安徽科学技术出版社，2012:1.

［6］张建平.三度房室传导阻滞伴长R－R间歇1例［J］.实用心电学杂志，1996，4(2):119.

［7］Ohkawa S，Sugiura M，Itoh Y，et al.Electrophysiologic and histologic correlations in chronic complete atrioventricular block［J］.Circulation，1981，64(2):215－231.

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1008－0740(2012)02-0127-03