24例慢性阻塞性肺疾病（COPD）致肋骨疲劳骨折X线分析

马跃农 祁金花 宁夏吴忠市中医医院放射科 751100

长期慢性咳嗽或剧烈咳嗽，可导致肋骨疲劳骨折、亦称肋骨应力骨折，易漏诊，国内文献多为个案报道。我院收集胸部X线片24例慢性阻塞性肺疾病（COPD）致肋骨疲劳骨折，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共24例，其中男17例，女7例，男女之比2.4∶1，年龄40～85岁，其中40～50岁3例，51～60岁10例，61～70岁6例，71～80岁4例，81～85岁1例。

1.2 临床症状及体征 （1）主诉：“肋骨痛”为主要症状，疼痛性质多为钝痛、隐痛，咳嗽时尤甚。（2）病史：全部病例均有长期咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气喘、呼吸困难等，其中慢性阻塞性肺疾病18例，合并肺结核4例，肺癌2例。（3）局部检查：局部压痛13例，软组织轻度肿胀7例，肋骨可触及一硬块4例。

2 X线分析

本组右胸14例，左胸10例（其中2例为双侧性疲劳骨折），共发生骨折38处，分布锁骨中线区（肋骨后段）9处，腋区18处，肩胛下角区9处，脊柱旁区2处。10例于“肋骨痛”症状发生1～2周后，有周围界线清楚，轻度平行骨膜增生，范围局限，其中7例（9处骨折）出现模糊骨折线，通常为裂隙状，无错位，无碎片，3例（5处骨折）骨折线显示清楚，呈横断状，宽约1mm，无错位或稍有错位。因此若临床疑有疲劳骨折时，第1次拍片为阴性者，必须1～2周后复查，以免漏诊。11例（20处骨折）表现为大量平行骨膜反应，骨痂及大量骨髓腔内生骨痂，裂隙状骨折线多在一侧较为明显，骨痂堆集呈梭形居多。亦有平行状或团块状，团块状可呈球形或类团块状形，直径1～2cm，边缘清楚，密度不均匀，常为致密小斑点处聚集成团。3例（4处骨折）患者经过适当治疗后，大量骨痂逐渐平整，与增生骨膜一起形成皮质，其中2例为动态X线表现，除骨皮质稍增厚外，别无其他X线征象。

3 讨论

3.1 骨折发生机制 疲劳骨折包括应力骨折和功能不全性骨折，其骨折发生机制，多数学者倾向于机械因素，认为长期或剧烈咳嗽使肋间肌急剧强力收缩，产生交变应力反复施加于肋骨，同时因本身皮质结构存在内部缺陷，使应力传递不均匀，当其积累的应力超过骨骼所承受的最大值，致使缺陷处出现裂隙纹，造成骨折。并且交变应力又集中于动度较大的肋骨弯曲处，故骨折常发生于下部肋骨腋部。本组24例疲劳骨折，有骨折38处，发生在腋部18处（47.37%），与文献报道相符。而且老年人本身骨骼发生骨质疏松，尤其是妇女停经后，加上长期慢性咳嗽或剧烈咳嗽，肋间肌和胸前后壁肌肉参与共同收缩，这交变应力作用于胸前后壁肋骨，亦可导致其他部位骨折，如锁骨中线区9处骨折（23.68%），肩胛下角区9处骨折（23.68%），脊柱旁区2处骨折（5.26%）。

3.2 鉴别诊断 本组24例肋骨疲劳骨折，其中3例曾在某医院疑为恶性肿瘤，1例疑为骨髓炎，1例临床疑为骨膜炎。（1）恶性骨肿瘤与肋骨疲劳骨折两者的鉴别点：临床上恶性骨肿瘤疼痛严重，多为持续性，尤以夜间为甚，局部肿胀明显，而骨肿瘤虽有平行骨膜反应，但常由瘤组织蔓延而发生中断，形成所谓“袖口征”。并且肿瘤使骨破坏。掌握以上特点，结合临床表现，鉴别这两种疾病一般不困难。（2）骨髓炎：主要应与慢性局限性骨髓炎鉴别。慢性局限性骨髓炎使骨皮质骨髓腔致密度增高，但其硬化区多较不规则，病区“周围骨质”界限可不清楚，同时局限性骨髓炎无骨折线，无骨痂堆集可相鉴别。（3）肋骨骨膜炎，虽也有平行骨膜反应，表现较为广泛，但无骨折线和骨痂。因此鉴别也不难。但若忽视临床方面，则易与外伤所引起的肋骨陈旧性骨折混淆。并且脊柱旁区肋骨与脊柱横突相重，所造成的假象骨折线应注意鉴别，切勿误诊为疲劳骨折。

3.3 慢性阻塞性肺疾病中肋骨疲劳骨折，并非少见，容易漏诊 本组24例中有14例为漏诊，占58.33%，造成漏诊原因，笔者认为：（1）因无受伤，患者最初没有症状或病史不典型。（2）肺部疾患所掩盖。（3）在后前位胸部平片上腋区肋骨相互重叠显示不清，加拍斜位片才能显示。（4）骨折很少错位，不易观察。骨痂出现较晚，导致诊断延迟，因此对慢性阻塞性肺疾病患者，肋骨容易发生疲劳骨折应予重视。