腹腔镜胆囊切除术并发症的防治

于 兵 江苏省扬中市中医院普外科 212200

近年来LC已成为治疗胆囊良性疾患的有效方法，自应用以来，也有一些并发症的发生。就本组病例，结合笔者体会，探讨LC并发症常见的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2007年9月－2011年6月间共施行LC术780例，其中男241例，女539例；年龄24～83岁。术前诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎158例，胆囊结石伴慢性胆囊炎576例，胆囊息肉样病变46例。既往有腹部手术史73例，其中有上腹部手术史21例。

1.2 并发症的类型 26例并发症中，术中及术后出血18例，胆道损伤4例（2例胆总管侧壁撕裂，1例胆总管横断和1例右肝管撕裂），胆漏4例。

1.3 手术方法 采用持续硬膜外麻醉加静脉复合麻醉，于脐下做长1cm左右切口，建立CO2人工气腹。采用常规四孔法技术操作，CO2气腹压力控制在10～15mmHg。患者头高脚低斜位，镜下先剥离胆囊管前壁脂肪结缔组织，探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度，避免胆道损伤的发生。根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的放腹腔引流管。

2 结果

术中出血14例，未中转开腹。术后胆囊床动脉穿支出血1例、胆囊动脉钛夹滑脱出血1例，Trocar孔腹壁出血2例，均在术后及时发现并及时开腹手术止血。胆总管横断1例、2例胆总管侧壁撕裂，右肝管损伤1例，均在术中及时发现并中转开腹手术有效引流处理，无明显后遗症。胆漏4例是术中发现右肝管损伤经修补并引流后发现，经充分引流后痊愈。患者全部治愈，无不良后果，无死亡病例。

3 讨论

3.1 出血原因分析

3.1.1 （1）穿刺造成的出血：制造气腹时，套管针穿刺过深伤及腹主动脉、髂动脉、肠系膜血管引起大出血。取标本时，强行扩张戳孔，撕裂肌肉或伤及腹壁血管致出血。（2）胆囊动脉损伤：较多见，胆囊动脉管径纤细，损伤后出血量并不大，术者在视野不清的情况下盲目操作造成进一步损害是危险所在。胆囊动脉解剖学上变异很多，后支动脉漏夹，钛夹钳夹不牢松动、脱落以及急性炎症期术区水肿粘连解剖层次不清均是胆囊动脉易损伤的因素。（3）胆囊床出血：凝血功能障碍容易引起胆囊床弥散性渗血，剥离胆囊时过度牵拉胆囊撕裂胆囊床；胆囊与肝脏致密粘连，电切时层面过深伤及肝实质致出血。

3.1.2 术中出血的预防和处理：处理胆囊动脉一定要熟悉Calot三角的解剖层次，当胆囊管被夹闭切断后，避免用力牵拉致胆囊动脉撕断，一些胆囊动脉在伸向胆囊时会分成前、后二支，因此在处理完前支，一定要小心寻找并处理后支胆囊动脉。在切除胆囊时，笔者主张以“电凝”为主，并尽可能靠近胆囊一侧，对胆囊的牵拉既要有一定张力但又避免过度牵拉撕裂肝床。一些反复发作的胆囊炎，胆囊与肝脏间间隙消失，则不必要求完整切除胆囊，保留部分胆囊壁于胆囊床，电灼灭活残留组织。轻度的胆囊床渗血，一般可通过电凝止血。反复渗血时，术者左手持纱条吸附渗血或助手以吸引器吸出积血保持术野清晰，看准胆囊床出血点电凝止血，以纱条长时间压迫创面。

3.2 胆漏原因分析

3.2.1 LC并发胆汁漏及胆管损伤需根据损伤部位和程度决定手术方式，胆漏量＜200ml／d者，多为毛细胆管或迷走胆管及胆囊管残端漏，一般经剖腹缝扎胆囊床或结扎胆囊管残端，放置腹腔引流后恢复良好。对胆漏量＞500ml／d者多为大胆管损伤或胆囊管钛夹脱落所致，患者往往腹膜炎症状较重，可行腹腔镜检；右肝管或肝总管损伤则应修剪损伤组织，用细针及无创伤可吸收线修补瘘口，并置T管引流。术中损伤胆囊床的小胆管或迷走胆管，术后热损伤区域组织坏死脱落均可引起胆漏。另外，在胆囊床有一些较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，术后亦可发生胆漏。

3.2.2 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的预防：（1）正确掌握LC手术指征及中转手术指征。根据实际手术水平，选择相应的适应证。萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结实嵌顿、Mirizzi综合征、急性发作期的胆囊炎等，在手术操作中发现分离困难者，应及时中转剖腹；解剖变异，术中无法确认胆囊壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管关系时均需中转剖腹。（2）正确解剖Calot三角，这是防止胆道损伤的技术关键。解剖Calot三角时，遵循钝性分离和贴胆囊壁分离原则，应靠近胆囊壁自胆囊颈部开始，最好先从胆囊壶腹开始分离后三角，再从前三角沿胆囊壶腹分离，找出壶腹与胆囊管交接部后再向胆总管方向分离，明确三管一壶腹的关系后再处理胆囊管，靠近胆总管侧的胆囊管不必过多解剖。Calot三角解剖关系不清时，胆囊管的保留应采取宁长勿短的态度。胆囊管施夹必须安全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹或用丝线结扎或采用阶梯施夹法夹毕胆囊管；离断胆囊管应用剪刀锐性离断；若胆囊管炎症水肿严重，施夹时不能用力过猛，以免损伤甚至横断胆囊管。（3）重视热电效应造成的胆管损伤。术中分离Calot三角时，要尽量减少使用电凝电切，并相对缩短每次电凝电切时间，确实需要电凝电切时，可用电钩靠近胆囊壁每次分离少许组织，向前略有张力，使电钩的金属端背面与周围组织脱离，从而避免对胆管的损伤。上钛夹后，电钩的金属端不能与钛夹接触，避免热传导伤及胆管。（4）术中保护完整的胆囊床，不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织，对胆囊床做全面的电凝处理，以免迷走胆管漏。（5）手术结束前常规用一干净小纱布擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤的信号，不要轻易放过；常规检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠；取出胆囊后常规剖视，尤其是对手术困难和怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。（6）对于胆囊炎症水肿重，Calot三角解剖困难者，手术结束前应常规放置腹腔引流管，以便观察病情，及时发现胆漏。

3.2.3 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理：LC术后胆漏常常在术中不能及时发现，只是在手术后腹腔引流管引流出胆汁或腹腔穿刺抽出胆汁才被发现。对于术中未放置引流管者，需及时再次手术，可以先在腹腔镜下观察是什么原因引起的胆漏，可予电凝或钳夹后置管引流；若为胆囊管残端瘘，可予钛夹重新钳夹，用丝线缝扎或结扎，并置管引流；若为胆管损伤，则需开腹手术，根据损伤的部位和损伤的程度采取不同的处理。

3.3 胆管损伤的处理 应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：（1）术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。（2）胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管－空肠Roux－y吻合术。（3）后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC（逆行胰胆管造影）或PTC（经皮肝胆管造影）检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Roux－y吻合术。

综上所述，LC并发症的发生是多因素作用的结果，所以应从严掌握LC适应证，同时要求术者具有丰富的开腹胆囊切除经验，同时具备熟练的内镜操作技能。一旦发生并发症，必要时应尽早处理，保证患者的安全。