以贫血为首发症状的大肠癌患者64例临床分析

荆晓晴 张桂玲 宁夏第五人民医院石嘴山中心医院内科，宁夏石嘴山市 75300； 宁夏石嘴山市惠农区中街社区卫生服务中心

近年来，随着人民生活水平提高以及饮食结构的改变，大肠癌的发病率有明显增高趋势，为人们所关注。由于该病的早期症状多较轻或不明显，没有特异性临床表现，从而给诊断带来一定困难。临床工作中发现，许多大肠癌患者最初并不是以肠道症状就诊，而是以贫血就诊，最后经检查才确诊为大肠癌。因此，对那些以贫血为首发症状的大肠癌患者，常常容易被误诊、漏诊。现就我院2004年1月－2010年12月以贫血为首发症状的大肠癌患者64例的临床资料进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男42例，女22例，年龄28～76岁，平均年龄62岁，其中60岁以上46例，均经结肠镜或手术病理检查明确诊断为结肠癌或直肠癌。左半结肠癌患者20例，其中缺铁性贫血7例，慢性消耗性贫血13例；右半结肠癌33例，其中缺铁性贫血22例，慢性消耗性贫血11例；直肠癌患者11例，其中缺铁性贫血8例，慢性消耗性贫血3例。血常规、骨髓象等检查证实为缺铁性贫血37例，慢性消耗性贫血27例，64例患者出现症状到就诊的时间为2～11个月，平均6.6个月。

1.2 主要症状与体征 入院时全部患者均主诉头昏、乏力、面色苍白和心悸，伴有低热29例（45.3%），消瘦10例（15.6%），痔 疮、黑 便 各 6例 （9.4%），右 下 腹 包 块 5 例（7.8%），便秘8例（12.5%）。

1.3 实验室检查 血红蛋白40～98g／L，平均58g／L，其中轻度贫血9例（14.1%），中度贫血22例（34.4%），重度贫血33例（51.6%）。MCV 46～98fl，MCH 12～31pg，MCHC 218～352g／L，大便潜血试验阳性（＋～＋＋＋），58例（90.6%）。64例血清铁均降低。CEA升高26例，骨髓象37例示小细胞低色素性贫血。病理类型：54例腺癌，10例黏液癌。

2 结果

右半结肠癌和直肠癌的贫血中以缺铁性贫血为主，左半结肠癌则以非缺铁性贫血（即消耗性贫血）为主，这可能与其不同部位的解剖特点及肿瘤的发生、发展机制不同有关。

3 讨论

大肠癌为我国常见的恶性肿瘤，据1990年上海市统计报道，大肠癌的发病率由原来的第4～6位上升到第3位，结肠癌的实际发病率已超过直肠癌。因临床表现的非特异性，常常延误诊治，因左、右半结肠的解剖生理及癌肿的病理形态不同，临床表现各异。

一般来讲，右半结肠癌以贫血、乏力、纳差、消瘦、低热以及腹部肿块为主，其原因为右半结肠血供和淋巴结分布都比左半结肠丰富，而且肠腔较宽，肠内容物呈液态状，早期病变不易出现肠梗阻症状［1］。右半结肠癌以贫血为临床表现是常见的症状之一，也可为首发引起的症状。其贫血原因有以下几方面：结肠癌出血是下消化道出血的主要原因之一，也是引起贫血的主要因素。其原因可能是瘤体侵蚀小血管所致，常表现为多次反复便血，有的仅表现为大便潜血试验阳性，而临床上没有便血的病史。长期的慢性出血引起缺铁性贫血。早期铁剂治疗可能使贫血暂时减轻，长期使用铁剂则无明显效果；肿瘤性贫血铁代谢异常，网状内皮细胞固定贮存铁。贮存铁与贮铁的细胞牢固结合，因此不能与转运蛋白迅速进行交换，所以铁被排除在正常循环之外，不能提供血红蛋白的合成利用，同时肿瘤性贫血的患者存在红细胞利用铁能力下降及运转蛋白质与量的变化［2］；慢性低热，长期食欲不振，热量、蛋白质及维生素等缺乏可加重贫血。腹部肿块：在右侧腹部触及肿块，多为癌肿本身，亦可由于腹腔内转移或炎性浸润所引起。时隐时现的肿块常提示肠道不完全梗阻。

左半结肠癌较突出的临床表现为急、慢性肠梗阻，梗阻部位常发生于乙状结肠和直肠－乙状结肠交界部。便血是左半结肠癌最常见的症状，约占75%。常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现黏液便或黏液脓血便。但也有以慢性出血及大出血的症状出现，临床多以隆起型及溃疡型癌。出血的原因可能是：隆起型特点为癌体较大，质软，呈菜花样生长，向腔内突出，表面易溃烂、出血及坏死，并有继发感染，可导致贫血。溃疡型特点为癌体一般较小，早期出现溃烂、坏死，形成凹陷溃疡，易引起出血，可造成慢性失血性贫血；癌组织可产生毒性物质，抑制肾脏促红细胞生成素的分泌，毒素也可在血中破坏红细胞造成贫血，自身消耗、营养不良也导致贫血［3］。

直肠癌临床表现为便血及排便习惯的改变。便血是直肠癌患者最常见的症状，多呈鲜血或暗红色血液，与大便不相混淆，大量出血者则罕见。有时便血中含有血块和脱落的坏死组织。排便习惯改变亦是直肠癌患者的主要临床症状之一。主要表现为大便次数的增多，每天数次至十几次，多者甚至每天数十次，每次仅排少量的血液及黏液便，多伴持续性肛门坠胀感及排便不尽感。大便常变细、变形，甚至有排便困难及便闭。

造成延误诊断的主要原因有：（1）患者本身对贫血症状不够重视，未及时就医。（2）少数医务人员对大肠癌是贫血的主要原因之一认识不够，而仅凭表面症状处理，未能继续深查下去。大肠癌发生缺铁性贫血的原因与肿瘤的慢性消耗及对血管的破坏以及所造成的胃肠功能紊乱引起铁的摄入、吸收、利用障碍有关。（3）对于大便隐血阳性者亦未引起足够重视。本组病例90.6%的患者有持续大便隐血阳性。因此对于贫血患者，特别中老年患者，要仔细询问病史，尤其是常规治疗效果不明显，在排除钩虫病、营养不良、慢性失血等因素后，应进行连续的大便隐血试验。大便隐血检查可作为大规模普查或对一定年龄组高危人群检查癌的初筛手段，阳性者再进一步检查。无症状阳性者的肿瘤发生率在1%［4］。（4）部分患者对结肠镜等检查认识不够，拒绝检查。另外，血清癌胚抗原常出现在恶性肿瘤患者的血清中，虽对疾病诊断不具有特异性，但多次检查观察其动态变化，对结肠癌的预后估计及监测术后复发有一定的意义。

大肠癌早期常无明显特异性表现，轻、中度贫血可为首发症状。应仔细询问病史，注意有无大肠癌的家族史及高危因素，询问有无腹部不适、腹痛、大便习惯及性状改变及慢性不全性肠梗阻等症状，查体注意有无腹部肿块，常规隐血试验检查，直肠指诊，必要时作钡灌肠和结肠镜检查，以便早发现、早治疗，可减少和避免漏、误诊。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：1220－1224.

［2］万友华.消化系统肿瘤性贫血27例铁代谢分析〔J〕.中国实用内科杂志，1991，11（8）：42－44.

［3］张天泽，徐光炜 .肿瘤学·中册〔M〕.天津：天津科学技术出版社，1996：1615－1685.

［4］陈灏珠.实用内科学〔M〕.第12版.北京：人民卫生出版社，2006：1920－1925.