糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎18例临床分析

何明海，袁 宁，杨文翔，乔 彦，王晓娟

(四川省南充市中心医院内分泌科，四川南充637000)

糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)和急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)均是内科常见急症，两者并发容易漏诊和误诊。据报道临床上约有10% ～15%的 DKA合并 AP[1]。为了解 DKA合并AP的临床特征，减少漏诊和误诊，现将我院2006～2010年院收治的18例DKA合并AP与同期收治的37例单纯DKA分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 DKA合并AP患者18例中，男13例，女5例，年龄(36.7±9.3)岁，6例系新诊断糖尿病，其余12例糖尿病病程(5.6±4.1)年，其中1型糖尿病3例，2型糖尿病14例，妊娠期糖尿病1例。单纯DKA患者37例中，男21例，女16例，年龄(38.8±11.5)岁，4例系新诊断糖尿病，其余33例糖尿病病程(6.1±5.7)年，其中1型糖尿病8例，2型糖尿病29例。两组患者的性别构成、年龄、已诊断糖尿病患者的糖尿病病程差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①DKA诊断标准[2]：糖尿病诊断成立，血酮体或尿酮体定性阳性，血气分析为代谢性酸中毒。②AP诊断标准[3]：临床上表现为急性持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者;

1.3 分析方法 对18例DKA合并AP患者与37例单纯DKA患者的临床资料进行回顾性分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 55例患者均有口渴、多饮、多尿及脱水征，DKA合并AP患者均有腹痛及上腹部压痛，恶心、呕吐15例，腹胀11例，腹泻7例，发热12例，黄疸3例，神志不清2例;单纯DKA患者9例有腹痛，但腹部无明确压痛点，恶心、呕吐6例，腹泻5例，腹胀4例，发热13例。

2.2 实验室检查 2例重症胰腺炎患者血淀粉酶仅轻度升高，而其CT已有明显改变;所有患者血浆酮体或尿酮体定性均为阳性，血气分析均为代谢性酸中毒。DKA合并AP与单纯DKA患者实验室检查结果比较见表1。

表1 DKA合并AP与单纯DKA患者实验室检查结果比较

2.3 影像学检查 DKA合并AP患者超声检查结果：9例胰腺内部回声不均质，9例胰腺增大、内部回声不均质，13例合并脂肪肝，5例合并胆囊结石;腹部CT检查：16例胰腺增大增粗、边缘模糊，6例有胰周积液等表现，另2例未见明显异常。单纯DKA患者超声检查结果：16例见胰腺内部回声不均质，但均未见胰腺增大，16例合并脂肪肝，9例合并胆囊结石;18例做了腹部CT检查见6例胰腺稍增大，1例见胰管结石。

2.4 治疗及转归 55例患者均按DKA及AP的治疗原则进行抢救治疗，即快速补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、抗感染(合并AP者)、禁食及胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌及对症支持等综合治疗措施。18例DKA合并AP患者中，4例行手术探查，13例血尿淀粉酶、血脂肪酶逐渐下降、血糖趋于稳定，酮症逐渐纠正，13例甘油三酯于3天后明显下降，另3例下降不明显而给予苯扎贝特降酯治疗，16例治愈出院，2例死于重症胰腺炎并发多器官功能衰竭。单纯DKA患者均痊愈出院。

3 讨论

DKA及AP均为内科急症，起病急骤，两病并发使病情更加危险。DKA在没有合并胰腺炎时，患者血浆淀粉酶和脂肪酶也可能升高，约16% ～25%的DKA患者血淀粉酶和脂肪酶非特异性升高，升高幅度不超过正常上限3倍，因此，不能仅仅根据淀粉酶升高诊断AP，对DKA时的淀粉酶变化仍需结合临床做出正确诊断[1，4];在 AP 早期，血清淀粉酶可达到正常3～5倍以上，但淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重，重症胰腺炎的淀粉酶可以在正常范围，高脂血症也可使血淀粉酶在AP时升高不明显，甚至不升高。本组有2例重症胰腺炎患者发病4天血淀粉酶仅轻度升高，通过超声及CT检查确诊。

推测 DKA 合并急性胰腺炎的因素[5，6]：①DKA时，由于脂肪分解加速和利用减慢，甘油三酯明显升高，导致血液粘稠度增加，胰腺血液循环障碍，致胰腺缺氧;同时甘油三酯在胰酶作用下生成游离脂肪酸，而游离脂肪酸对胰腺腺泡有损伤作用。②DKA时，因机体脱水，导致胰液黏稠，阻塞胰管，引起AP。③DKA时，由于反复呕吐造成十二指肠内压力增高，引起肝壶腹部括约肌松弛，十二指肠液反流入胰腺引起炎症。④糖尿病患者胆石症患病率较高，DKA时由于感染诱发AP。

本组DKA合并AP与单纯DKA相比有以下特点：①血浆甘油三酯明显增高，胆固醇增高不明显。②脂肪肝的比例明显增多，DKA合并AP为72%，而单纯DKA为43%;③胰腺形态学有明显改变;④病情重，容易发生多器官功能衰竭，病死率增加。因此，DKA合并AP能早期诊断，并得到积极有效的治疗是改善患者预后的关键。DKA患者出现以下情况时应考虑合并AP的可能：①合并明显的高甘油三酯血症;②伴腹痛者经治疗数小时后腹痛不缓解;③伴恶心、呕吐、腹胀、黄疸等消化道症状，在酮症纠正后上述症状不缓解;④合并多器官功能衰竭。

[1]潘长玉.Joslin糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社，2007.

[2]迟家敏.实用糖尿病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2009.

[3]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社，2009.

[4]许曼音.糖尿病学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社，2010.

[5]朱华珍，廖克军.急性胰腺炎502例临床分析[J].实用医院临床杂志，2011，8(2):162-163.

[6]岳红，赵江，柳洁.糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎18例临床分析[J]. 实用医学杂志，2007，23(8):1189.