77例老年股骨转子间骨折患者应用DHS与PFNA治疗的疗效分析

娄方勇 赵春芝

股骨转子间骨折是临床上常见的一种疾病，多见于老年人，尤其伴有严重骨质疏松者，造成骨折的创伤较重，骨折后出血量较大，愈合常遗留髋内翻、下肢外旋及短缩畸形。目前对于股骨转子间骨折的治疗，尤其是老年患者，倾向于积极手术治疗，患者可以早期下床活动，恢复肢体功能，提高生活质量，并减少并发症，明显降低致死率。目前国内外应用最多的手术方案是DHS与PFNA，两种治疗方式疗效不尽相同。从2005年至2009年，本研究应用两种治疗方法治疗股骨转子间骨折77例，其中DHS 41例，PFNA 36例。现将观察随访资料作如下总结。

1.材料与方法

1.1 材料 本组共77例，其中男性48例，女性29例。年龄(30～81)岁，平均年龄58岁。按Evan's分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型23例，Ⅲ型25例，Ⅳ型14例。其中Ⅰ、Ⅱ型为稳定型骨折，共38例，Ⅲ、Ⅳ型为不稳定型骨折，共39例。

1.2 手术方法

1.2.1 DHS法:本组36例中Ⅰ型8例、Ⅱ13例、Ⅲ型10例、Ⅳ型7例。采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，取平卧位于骨科牵引床，在C臂机监控下，复位满意后，采用髋部外侧入路，切口长约12cm，逐层切开，显露骨折断端，牵拉患肢复位骨折，于大粗隆外侧下2cm使用135°定位器钻入定位导针，C臂机示导针在正位上应位于股骨颈内，中线偏下，侧位上位于股骨颈正中为佳，导针深达股骨头关节面下(0.5～1.5)cm，测深、扩髓、攻丝、拧入相应长度头钉，选择长度合适的套筒钢板套入头钉，钢板贴覆于股骨外侧，拧入尾钉。再用皮质螺钉固定钢板，尾钉加压，关闭切口。

1.2.2 PFNA法:本组41例中Ⅰ型7例、Ⅱ型10例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例。采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，取平卧位于骨科牵引床，患肢伸直内收内旋牵引，在C臂机监控下复位满意后，常规消毒铺巾，大粗隆近端3cm处作(3～4)cm纵向切口，钝性分开外展肌纤维，暴露大粗隆，在大粗隆顶点处先以开口锥开口，然后以T型手柄连接导针插入股骨近端髓腔，正侧位透视确定导针位于股骨髓腔内，近端以硬质空心开口钻扩髓，再插入主钉，透视下调整深度及位置，要求自瞄准器远端锁孔向股骨颈内钻入的导针正位透视位于股骨颈中下1/3，再将130°瞄准臂连接到手柄上，沿瞄准臂插入螺旋刀片套筒至股骨外侧皮质，按套筒方向钻入导针。透视下导针在正位上应位于股骨颈中下半部分，侧位上位于股骨颈中央，针尖位于关节面下(5～10)mm，测量长度后用11mm空心钻钻开外侧皮质，沿导针击入螺旋刀片，透视检查示位置满意，完成抗旋转锁定。沿瞄准器远端锁定孔插入钻头套筒，使用4.0mm钻头钻孔，测深后拧入长度合适的4.9mm直径锁定螺钉，拆除瞄准器，拧入髓内钉尾端密封帽，冲洗并关闭切口。

两组患者均术中及术后应用抗生素48h，患肢足穿丁字鞋使患肢处于外展中立位，术后24h～48h内拔除引流管，在酮咯酸氨丁三醇注射液(尼松)镇痛辅助下行股四头肌肌力锻炼，PFNA组术后1周鼓励患者扶拐下地活动，每月随访1次，根据骨折类型及骨痂生长情况逐渐过渡到完全负重;DHS组根据X线复查情况，待骨痂形成后允许患肢部分负重，待骨折断端愈合后才允许患肢完全负重。

1.3 统计学方法 各组数据均采用SPSS 10.0统计软件处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05表示两组比较差异有统计学意义。

2.结果

两组患者均获随访，随访时间6～18个月，平均9个月，骨折均愈合，愈合时间3～6个月，平均3.5个月，无死亡病例。其中患髋功能优良63例，可12例，差2例，总优良率83%。如图1所示，两组患者在术后负重时间、骨折平均愈合时间各项指标上，P＞0.05，说明两组比较差异无统计学意义。在术中出血量、手术时间上，P＜0.05，说明两组比较差异有统计学意义。采用髋关节功能Harris评分系统评定疗效［1］，两种手术方法均获得良好临床疗效，DHS组(82+3)分，平均81分，PFNA组(86+2)分，平均86分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 DHS组和PFNA组患者术中及术后相关数据比较()

表1 DHS组和PFNA组患者术中及术后相关数据比较()

注:P＜0.05有统计学意义。

9.4 86治疗方法 例数 手术时间(min) 失血量(ml) 负重时间(周) 愈合时间(周) Harris评分DHS 36 91.21±16.54 414.12±98.98 44±15 33.3±8.5 81 PFNA 41 73.73±11.68 139.76±61.86 49±21 32.4±

3.讨论

3.1 两种内固定方法比较 DHS具有操作简单，固定牢靠，骨折端自动加压和滑动等优点，能将股骨头所承受的压力平均地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，135°钉板结构符合股骨颈骨小梁排列顺序，使骨折剪力转为轴向力，符合生物力学要求。DHS特有的动力滑动加压作用使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合。钉头部的螺纹对固定的转子间骨折起到自锁作用，抗弯能力强，钉板不易脱节。其缺点是，不能有效的防止骨折端旋转移位，手术创伤较大，出血较多。另外DHS作为钉板系统，只固定了外侧骨皮质，如果术中内侧皮质不连续或者复位效果不佳，易将应力集中在内侧皮质，从而引起内侧皮质的压缩，使骨折畸形愈合，导致术后髋内翻的发生或引起股骨头切割。要求大粗隆的完整性，如果大粗隆有骨折将影响钉的植入及固定，对于粉碎性不稳定性骨折易出现手术失败、螺钉切割等并发症。

PFNA作为髓内固定系统，采用中空螺旋刀片取代传统拉力螺钉，可达到最佳的抗旋转及稳定支撑作用，适用于各型老年股骨转子间骨折，尤其是伴有骨质疏松者［2］。具有创伤小、手术时间短、并发症少、固定可靠等优点，有利于患者早期下地功能锻炼。当股骨后内侧骨皮质连续性破坏，股骨距不能承担压应力时，髓内固定系统是较好的选择［3］。主钉具有6°外偏角，与股骨近端解剖结构相匹配，为空心设计，运用导针可较方便插入，采用螺旋刀片锁定技术，螺旋刀片直接敲入，无需扩孔，避免了局部骨质丢失，敲击进入骨质，对骨质有填压作用，形成四边形骨质隧道，而不是螺钉旋入时形成的圆形隧道，因此抗旋转作用较好，尤其是对于严重骨质疏松、粉碎性不稳定性骨折有较强的抗切割能力。螺旋刀片打入后旋紧尾端自锁装置，会使骨折端在自动轴向加压作用下相互靠近，有利于骨折复位。主钉有较长的尾端和凹槽设计，避免局部应力集中，减少断钉及钉尾处再骨折发生率。缺点是有股骨近端外侧皮质劈裂、股骨干骨折、后遗大腿疼痛现象等并发症发生［4］。

3.2 两种手术注意要点

3.2.1 DHS ①尽量直视下完全复位骨折，导针定位时需借助C臂机操作。②导针位置正位需在股骨颈轴线中心或中心偏下，侧位上长轴应与股骨颈轴线夹角＜20°，避免植入股骨头的前、上方，螺钉尖位于股骨头软骨下5～10mm［5］。③动力螺纹钉的螺纹部需设置在骨折近端，防止对近端骨折滑动带来影响而损坏了加压作用。

3.2.2 PFNA ①复位后患肢中立位，内收15°有利于手术操作，需借助C臂机操作;②在大粗隆顶点或稍偏外侧闭合穿导针，减少对髋部外展肌群损伤;③不一定强求解剖复位，以减少手术时间，尽量减少对局部血运破坏;④将主钉手动插入髓腔，避免锤击导致发生再骨折，必要时可扩髓后手动插入主钉;⑤使用钻头时采取高速慢进，避免骨折断端移位及断钻;⑥螺旋刀片位置，正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央，保证螺旋刀片固定在可以利用的最好骨质上。

3.3 术后负重时间

3.3.1 DHS:对于稳定型股骨转子间骨折可在术后2～3周开始部分负重，不稳定型股骨转子间骨折由于后内侧骨质破坏，难以获得有效的皮质支撑，早期负重会导致内固定失败及髋内翻等畸形的发生［6］。不稳定型骨折部分负重时间需延长至6周后，完全负重需影像学确认有一定量骨痂生长后进行。

3.3.2 PFNA:对于稳定型股骨转子间骨折术后1周开始部分负重，不稳定型股骨转子间骨折或合并严重骨质疏松者部分负重时间需延长至3周以后，待影像学确认有一定量骨痂生长后完全负重。

3.4 两种方法的创伤比较 股骨转子间骨折后，内侧股骨距被破坏，股骨大、小转子易破裂分离，采用DHS手术时间较长、手术损伤较大，术中出血量较多;而采用PFNA的手术创伤相对较小。以上两组病例中，DHS平均手术时间及术中出血量均明显高于PFNA组，两组之间的差异有统计学意义(P＜0.05)。PFNA作为髓内固定系统，采用闭合复位，既可以避免对骨折端骨膜和软组织的破坏，从而减少了骨折断端的血运破坏，又可以避免清除骨折断端的血肿，这些血肿在骨折愈合早期有重要的促成新骨生成作用;同时小切口可以较少损伤周围的软组织、血管及神经，减少失血量及感染的发生率，更符合微创手术理念。通过以上比较，我们认为PFNA的手术创伤明显比DHS要小，更适合高龄患者。

4.总结

据以上分析笔者认为:PFNA生物力学稳定坚强，能够缩短手术时间，减少手术创伤，降低手术并发症，对于固定非稳定型骨折或合并严重骨质疏松者较为理想，尤其是小粗隆股骨距后内侧缺乏支撑的不稳定性骨折［7］。而DHS适用于稳定型骨折。骨科医师要根据患者的骨折类型和骨量情况、年龄、患者经济状况等因素综合考虑选择最佳治疗方案。

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