左卡尼汀对血液透析低血压和心功能不全的改善作用

王春来 李晶晶

血液透析患者的左卡尼汀缺乏与血液透析患者的一些并发症密切相关。我们就左卡尼汀对透析低血压和心功能的影响进行了一项前瞻性的研究。

1.材料和方法

1.1 材料 患者均来自我院血液净化中心，伴有透中血压的轻微下降(伴有或不伴有低血压症状)的患者39例，其中男性21例，女性18例，年龄(34～78)岁，平均年龄51.9±7.7岁，慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病23例，高血压良性肾小动脉硬化5例，其他4例，均为维持性血液透析患者中经常出现低血压。①透析前血压正常或偏高，在血液透析期间收缩压下降30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均动脉压下降20mmHg以上;②平均血压偏低，透析前收缩压＜100mmHg;③连续4次透析中出现透析低血压≥2次的患者。Hb＜60gPL，Alb＜30gPL者不入选。透析条件相同，均为聚砜膜，每周透析(2～3)次，每次4小时，透析液流量500ml/min，血流量(200～300)ml/min，透析器不复用，均采用碳酸氢盐透析液。

1.2 研究方法 分别于每次透析后静脉注射左卡尼汀。前2个月为每次2.0g，以后每次1.0g。采用自身前后的对照方法，分别观察治疗前1周内(Z前)和治疗1个月后的1周内(Z1)、治疗2个月后的1周内(Z2)、治疗3个月后的1周内(Z3)、治疗4个月后的1周内(Z4)患者的血压情况、低血压发生次数、低血压症状及LVEF、LVEDD、LVESD。

2.结果

2.1 患者平均动脉压(MAP)情况 从治疗1个月开始，平均动脉压即有所升高(P＜0.05)，2个月后升高最明显(P＜0.01)，以后再持续应用基本维持在一稳定状态(P＞0.05)，见表1。

表1 患者透析前后MAP情况(，mmHg)

表1 患者透析前后MAP情况(，mmHg)

注:与Z前相比，#P＜0.05，与Z1相比，＆P＜0.01，与 Z2相比，※P＞0.05。

时间 透析前MAP 透析后MAP Z前 100±15 89±10 Z1 101±12# 93±6#Z2 103 ±11#＆ 94 ±10#＆Z3 103±11 95±10 Z4 104 ±13#＆※ 95 ±11#＆※

2.2 患者心功能情况 从治疗4个月后，LVEF、LVEDD、LVESD较治疗前明显改善(P＜0.01，见表2)。

表2 患者透析前后心功能情况()

表2 患者透析前后心功能情况()

注:与Z前相比，#P＜0.05。

时间 LVEF/% LVEDD/mm LVESD/mm Z前 30.3±6.5 67.5±9.4 57.9±7.4 Z4 45.5±8.2# 49.6±6.7# 43.6±4.9#

2.3 患者低血压及心功能不全事件发生情况及医护人员干预情况 无论是低血压事件发生情况(指符合透析低血压诊断标准)，还是医护人员干预情况(强心、扩血管及纠正贫血治疗及包括静脉输注生理盐水100～200ml，静脉推注高张糖40～100ml，低白蛋白血症者输白蛋白，以上措施无效时提前终止透析等)低血压均在应用左卡尼汀1个月后有所改善，2个月后达高峰，以后再持续应用无进一步改善，心功能在治疗4个月明显改善，体力耐受性明显增强。并且我们观察到应用左卡尼汀后患者对低血压的耐受性增强，具体表现在低血压的症状，体征包括恶心、呕吐、出汗、头晕、抽筋等出现的频率及程度减轻。

3.讨论

左卡尼汀是1905年俄国的两个科学家从牛肉渍中发现的。左卡尼汀在自然界存在三种光学异构体，左卡尼汀、右卡尼汀和消旋卡尼汀。人体能够利用且具有生理和药理作用的只有左卡尼汀，其化学结构为3－羟－4－三甲胺丁酸盐，易溶于水，体内半衰期为8.4小时，主要通过肾脏排泄。正常成人血浆左卡尼汀含量为50μmol/L，全身含量为(20～25)g。左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，又称左旋肉毒碱，主要在肝脏、脾脏内合成，存在于需求高能量的组织中。左卡尼汀能将长链脂肪酸从胞液移至线粒体基质使之氧化，又能将线粒体内产生的短链脂酰基输出，是促进脂肪酸氧化的重要物质，并能调节心肌的糖、脂代谢，为细胞提供必需的ATP［1］。正常肾脏左卡尼汀的清除率为(1～3)ml/min，血液透析时清除率可达130ml/min，7.8L/h，是正常人肾脏清除率的30倍。Evans等观察到，每次4小时的血液透析左卡尼汀与乙酰卡尼汀的总清除量为350μmol，可使血浆卡尼汀的浓度下降70% ～75%，每周3次透析丢失卡尼汀约1000μmol，加上维持性血液透析患者左卡尼汀合成和摄入减少，可发生左卡尼汀缺乏。

本临床观察表明长期血透患者补充左卡尼汀后患者的体力、精神状态、食欲等均有不同程度的改善，与对照组相比，有统计学意义，可见左卡尼汀具有改善了患者一般状态，提高生活质量的作用。研究结果显示，应用左卡尼汀可以显著改善患者的低血压状态，低血压的发生率明显降低，与对照组相比，有统计学意义。

本研究结果显示，应用左卡尼汀后，射血分数明显提高，心脏功能明显改善，与对照组比较(P＜0.01)有统计学意义，与文献报道一致［23］。正常生理状态时，细胞能获取代谢所需的卡尼汀，当心功能受损后，其氧化磷酸化功能下降，内源性左卡尼汀合成障碍，心肌细胞必需摄取足够的外源性左卡尼汀才能维持细胞内的脂肪酸氧化代谢的需要［4］。左卡尼汀缺乏时，脂肪酸的β氧化受抑制，脂酰辅酶A和游离脂肪酸在心肌细胞内聚集，对心肌细胞产生毒性作用，同时心肌细胞的能量代谢从脂肪酸的β氧化转向为葡萄糖的无氧酵解，心肌能量代谢产生大为减少，心肌细胞内不但ATP和磷酸肌酸含量减少，而且其酸性FFA和乳酸含量也明显升高，致使心功能和代谢功能进一步受损。足够的游离左卡尼汀可以使堆积的脂酰－COA进入到线粒体内，减少对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制作用，减轻因脂肪酸堆积而导致的酸中毒，减少其他有害物质在心肌细胞内堆积，从而预防、减轻心功能不全。因而，缺乏左卡尼汀可导致心功能严重障碍。左卡尼汀在许多动物模型上都已被证实对心功能有修护作用，所以该药在临床上得到了广泛应用。同时，左卡尼汀还可以防止和减轻心肌重构，减缓心衰、心脏相关室腔的扩大［5］。此外，左卡尼汀尚可促进红细胞向组织内释放更多的氧，提高心肌耐氧能力，从而改善心功能，稳定血压的功效［6］。因此，对于透析患者补充左卡尼汀后，通过保护缺血缺氧的心肌，减少心绞痛和心律失常的发作，提高射血分数，改善血液透析、患者心脏结构和功能等机制，从而减少透析患者低血压的发生率。

可见，左卡尼汀具有减少低血压发生的作用。此法不仅避免了因症状性低血压注入生理盐水或葡萄糖而增加容量负荷，还避免了因严重的症状性低血压而结束透析给患者带来的不良影响。

1 Carvani M，Reda E，Awigoni-Martelli E.Ragulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions［J］.Basic Res Cardiol，2000，95(1):75 － 83.

2 周瀛，白春锦.左旋卡尼汀治疗慢性充血性心力衰竭临床疗效观察［J］.沈阳医学院学报，2004，6:228.

3 廖荣宏，李晓丽，王世萍，等.左旋卡尼汀治疗慢性充血性心力衰竭40 例［J］.中国药业，2005，14(6):85 －86

4 徐洪实，沈兰贞，梅长林，等.尿毒症血透患者静脉应用左旋卡尼汀的药代动力学［J］.中国药理学通报，1999，15(5):467.

5 殷仁富，王咏梅，张家友，等.慢性充血性心力衰竭患者血浆游离肉碱浓度的测定及临床意义［J］.中国综合临床，2002，18(5):410－411.

6 余堂宏，胡宏，刘金洪.左卡尼汀对慢性肾衰竭维持性血液透析患者心脏结构和功能的影响［J］.中国全科医学，2007，10(15):1241－1242.