乙型肝炎中医辨证分型与血清铁蛋白的相关性研究

刘 炜

杭州市第六人民医院中西医结合科 (浙江杭州，310014)

目前国内外已有大量研究证实血清铁蛋白 (serum ferritin，SF)与多种肝脏疾病的发生发展有密切的关系，笔者在本文中回顾性分析了乙型肝炎患者的中医证型与SF的相关性，以图弥补这方面的空白。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选择我院于2008年1月-2011年4月期间住院的各类乙型肝炎患者200例，其诊断均符合《全国病毒性肝炎防治方案 (2000年西安第10次全国病毒性肝炎及肝病学术会议)》，其中CHB轻度28例，CHB中度50例，CHB重度30例，乙型肝炎肝硬化35例，慢性乙型重型肝炎22例，亚急性乙型重型肝炎15例，乙型肝炎肝癌20例。排除标准：合并甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、庚型肝炎病毒感染;合并酒精性肝病、血吸虫肝病;合并自身免疫性肝病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等自身免疫性因素所致的肝损伤;药物性肝炎和中毒性肝炎;各类先天性及代谢性肝病。

上述病例参照1991年天津全国中医药学会肝病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准 (试行)》［1］，分为肝郁脾虚型55例，湿热中阻型70例，瘀血阻络型39例，肝肾阴虚型15例，脾肾阳虚型21例。患者均在入院第二天检测SF。

2 结果

2.1 乙型肝炎各证型患者的SF检测情况 见表1。

表1 乙型肝炎中医各证型患者的血清铁蛋白值

由表1可见，SF值依据中医证型依次为瘀血阻络型＞湿热中阻型＞脾肾阳虚型＞肝肾阴虚型＞肝郁脾虚型，其中瘀血阻络型与湿热中阻型之间差异无显著性意义 (t=2.025，P=0.053)，而此两型与脾肾阳虚型、肝肾阴虚型及肝郁脾虚型之间差异均有显著性意义 (P＜0.01);脾肾阳虚型与肝肾阴虚型之间差异无显著性意义 (t=2.056，P=0.062)，此两型与肝郁脾虚型之间差异有显著性意义 (t=10.34，P＜0.01)。

2.2 乙型肝炎中医证型与其西医临床诊断分型的关系 见表2。

3 讨论

SF是一种由24个亚基组成的分子量为450KD的蛋白质，主要分布在人体的肝、脾、骨髓、骨骼肌和肠黏膜中［2］。SF在肝脏疾病中的意义主要表现在两个方面：第一，铁过载致肝损伤的反应。肝脏是铁储存的主要器官，铁作为一种强力催化剂，促进氧自由基的产生，导致肝细胞的细胞膜磷脂过氧化反应，特别是对线粒体和微粒体膜的过氧化损伤。铁还可以直接诱导核酸的氧化损伤，导致肝细胞核的破坏而使细胞发生坏死。铁过载有利于乙肝病毒的复制并降低干扰素的抗病毒效果。铁可直接刺激肝细胞和肝内其他类型细胞合成胶原并且通过降低胶原酶的活性而减少胶原的降解，从而促进肝纤维化及肝硬化的发生发展。铁通过催化Haber-Weiss反应产生羟基自由基同时启动脂质过氧化反应，铁诱导的氧化反应的加强，增强了细胞DNA的损伤，削弱乃至丧失核酸控制细胞分裂的能力，进而有助于肝脏肿瘤的发生，当体内发生铁过载时SF会明显升高［3，4］。第二，SF主要储存在肝细胞内，当各种因素导致肝损伤时SF由胞浆释放入血，同时肝脏炎症时对循环血中SF清除能力下降，导致SF明显升高［5］。而这又进一步导致肝脏铁过载，从而形成一个恶性循环。同样有研究表明铁过载与肝癌关系密切，SF在肝癌患者中显著升高，甚至可以作为诊断肝癌的敏感指标［3，6］。

表2 乙型肝炎中医证型与其西医临床诊断分型的关系 (n)

本研究中瘀血阻络型SF值最高，从表2中可以看出慢性重型肝炎、亚急性重型肝炎、肝硬化及肝癌的患者占本型总数的89.7%(35∕39)，而慢性重型肝炎、亚急性重型肝炎、肝硬化均为重度炎症，重度纤维化的疾病。国内多项研究均证实瘀血阻络型病理改变以G3～G4，S3～S4为主［7～9］，同样也有研究表明肝脏炎症程度、纤维化程度与SF水平均呈正相关［10，11］，而肝癌的 SF 高表达也已被相关文献证实［3，6］，故 SF在瘀血阻络型中表达最高与上述研究结果是相符的。表2提示肝郁脾虚型以CHB轻度及中度为主 (53/55，96.3%)，肝脏炎症及纤维化程度均较轻，且相关文献［7～9］证实了这一点，故其SF表达也是所有证型中最低的。本研究中湿热中阻型SF值仅次于瘀血阻络型且两者差异无显著性意义，提示此型病理改变也为重度炎症、重度纤维化类型，这与既往文献报道［7～9］不符。原因为上述文献未将重型肝炎纳入研究，湿热中阻型为肝脏炎症剧烈活动期，肝细胞严重损伤甚至坏死，临床以高黄疸为特征，重型肝炎中有相当部分归属此型，故本文将慢性重型肝炎、亚急性重型肝炎纳入研究，它们占湿热中阻型的34.3%(24∕70)，且本型中CHB重度占30%(21∕70)，既往文献提示其有与重型肝炎相当的SF高表达［6，10］，上述因素均导致湿热中阻型中SF的高水平表达。脾肾阳虚型和肝肾阴虚型SF表达处于中间层次，两者均为肝脏疾病的晚期，肝硬化患者均占相当比例，脾肾阳虚型为47.6%(10∕21)，肝肾阴虚型为53.3%(8∕15)。肝硬化的SF表达文献报道不一致，曹治宸等［12］的研究提示其仅次于重型肝炎而大于CHB重度，朱银芳［13］的研究也得出同样结论。但叶振斌和朱红等［6，14］的研究显示肝硬化的 SF表达较低，甚至不到慢性肝炎轻度的水平。造成这种情况的原因考虑与肝硬化所处阶段有关，较早期肝硬化肝功能代偿期肝脏尚有一定数量的正常肝细胞可以合成SF，此时SF表达较高，晚期肝硬化肝功能失代偿时有功能肝细胞已经极其稀少，合成SF能力极其有限，此时SF表达就明显偏低。从临床上看，脾肾阳虚型的病程长于其他各证型，其中的肝硬化患者大多处于肝功能失代偿期，本研究中脾肾阳虚型的肝硬化患者肝脏储备功能指标白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶分别为 (28.3±3.3)g/L、(80.6 ±20.5)mg/L、 (1300.7 ±543.4)U/L，均显著低于正常标准值。说明其肝脏代偿功能低下，故其SF表达也明显较低，但脾肾阳虚型中肝癌患者比例高 (52.4%，11∕21)，肝癌是SF高表达的主要病种，其表达量甚至超过重型肝炎［6］从而拉高了脾肾阳虚型的SF总体表达量，使其处于中间层次。肝肾阴虚型情况同脾肾阳虚型类似，但其肝癌患者比例低 (13.3%，2/15)，拉高SF表达量主要靠其中的CHB重度患者 (33.3%，5/15)，但其SF表达水平不及肝癌患者，故肝肾阴虚型患者总体SF表达水平略低于脾肾阳虚型。

［1］钱英.病毒性肝炎中医辨证分型［J］.中国中医药现代远程教育，2004，2(1)：14-16.

［2］陈静，赵永亮，王丹.铁蛋白研究现状 ［J］.河南师范大学学报 (自然科学版)，2010，38(1)：152-155.

［3］黄聪武，白岚.铁过载和肝脏疾病 ［J］.第一军医大学学报，2002，22(4)：370-371.

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［6］叶振斌，潘爱娟，陈丽珠，等.原发性肝癌患者血清铁蛋白检测的意义［J］.临床肝胆病杂志，2004，20(5)：309.

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［11］李秋莲，高歌，王立群.血清铁蛋白与肝纤维化指标相关性的实验研究 ［J］.临床肝胆病杂志，2007，23(3)：179-180.

［12］曹治宸，白玉，杨学农，等.乙型肝炎肝损伤中铁代谢异常的研究［J］.中华肝脏病杂志，2001，9(1)：37-39.

［13］朱银芳.血清铁蛋白定量对肝纤维化诊断的意义 ［J］.肝脏，2006，11(3)：184-185.

［14］朱红，侯为顺，汪长生，等.血清铁蛋白检测在病毒性肝炎中的意义 ［J］.皖南医学院学报，2009，28(6)：435-436.