乙型病毒性肝炎辨证论治模式的探讨

郭秀平

太原市传染病医院 (山西太原，030012)

乙型病毒性肝炎，作为一种流行极广的传染病，其病机、病理也是随着近年来现代医学突飞猛进的发展而被逐渐明确揭示。以往的中医实践既没有系统地观察疾病进展，也没有完整的疾病描述，未能从整体上把握这种疾病的发病特点从而总结出合理的、有指导意义的辨证方法。因此，有必要就其辨证论治模式进行探讨。

1 现行乙型肝炎治疗辨证论治模式

中医的辨证论治类似于西医学的病机、病理与诊断。西医学的病机、病理、诊断是处于不断的、快速的发展更新之中。1984年发布的“病毒性肝炎防治方案 (试行)”稿中，尚有“非甲非乙型肝炎”的概念，1995年的防治方案就已经明确为“甲、乙、丙、丁、戊型肝炎”。理论更新的速度由此可见一斑。在西医学里，新的方案或指南一出台，之前的方案与指南就可束之高阁了。但在中医学里，却不是这样，叶天士、王孟英等温病大家各自对中医热病理论大有发展，但也不能取代仲景。近二十余年来，在中医、中西医结合治疗肝病的实践中，在不同的时间段上，也产生了若干个“标准”或“方案”，这些方案都是以脏腑辨证为核心对病毒性肝炎及肝硬化展开论治，各个“标准”相比，有很大的相似性，也有细节上的不同。这里，笔者摘录了部分内容，见表1。

比较表1中各种分型，1991年慢性肝炎标准无“气阴两虚”型;2003年肝硬化分型亦无“气阴两虚”型，有“肝郁”，无“脾虚”;而“气阴两虚”在2006年肝纤维化指南中却是首要的病机之一，但无“脾肾阳虚”型。从中可以看出，对于慢性肝炎、肝硬化的病机分析的标准还是没有完全得到广泛的统一。著名肝病专家王灵台教授认为：中医辨证分型的客观化和规范化尚未完善，虽然中华中医药学会内科肝胆病专业委员会早已提出慢性乙型肝炎的辨证分型标准，但是执行情况不够理想，仍然各自为“证”，难以统一［5］。制订出的标准不能很好地被执行，也反映出“标准”不能全面反映临床实践。所以，真正有效标准的制订还需要结合临床实践深入细致地加以研究、优化。现行的各标准都是以脏腑辨证为基础的，对于急、慢性病毒性肝炎，现行常用的病机解释在病情与病程的相关性方面存在不足。目前对病毒性肝炎、肝硬化的研究大多参考了中医古籍胁痛、黄疸、鼓胀、水肿等的治疗，古代医家局限于当时的科技发展，没有全面认识到乙型肝炎的发病过程，不会把应该有联系的发病过程统一起来。比如，临床有很多急性黄疸型肝炎经治疗症状消失后，很多年没有任何症状，偶尔经体检被诊断为肝硬化。也有很多病例首次就诊就是肝硬化失代偿期，患者往往主诉无任何前兆症状发生，甚至既往体检肝功能也未发现异常。对于这样的病例，肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、气滞血瘀等证型无法解释，而且，现行的辨证分型模式没有各型间相互转化的概念，只是在1993年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的肝硬化中医辨证标准里，另附说明提到：各证可以相兼，如脾虚湿盛证兼血瘀证，肝肾阴虚兼湿热内蕴证等，肝硬化腹水的辨证，原则上在各证型的基础上加水湿内停即可。这与传统温病学理论有相左之处，叶天士温热论有“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血，……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”伤寒论亦有邪未结而不可轻用下法的告诫。

表1 急慢性肝炎、肝硬化病机分析及辨证论治在各种方案、标准、指南比较［1～4］

2 乙型肝炎辨证治疗的模式探讨

笔者就慢性乙型肝炎的病程与病情的相关性，结合多年的临床经验，试着提出以下辨证提纲：

乙型肝炎辨治可分为3个阶段：①急性感染阶段：本阶段病程大概是新近感染病毒的1～2年的阶段。本阶段病属上焦，对于一般的急性黄疸型或无黄疸型，在病势上，是卫分、气分，可以应用解表、利湿、清热解毒，或者配伍活血祛痰等方法。对于急性重型肝炎，在病势上即是“直入营血”，病势急，进展快，病情凶险，治疗上就要应用大剂清热、清营凉血药物治疗，甚至应用开窍醒神方法治疗。②慢性肝炎状态到代偿期肝硬化阶段：本阶段的病程大概是数年至数十年。本阶段大多是正邪交争并不剧烈，缓慢地由气分入营血。③失代偿的肝硬化阶段：本阶段的病程大概是数年到十几年，病属下焦;急性乙型肝炎患者，大多可以治愈，病发在卫气，不入营血，病愈后则正邪交争止，病情不再发展;急性重型肝炎患者，病势由卫气直入营血，治疗则应用凉血清营，通腑泄热;慢性乙型肝炎患者，病情属中焦，邪气流连于卫气，正邪交争较剧者，病情入下焦之进程也快，正邪交争之势不剧者，入下焦进程较缓，病情缠绵，正气渐衰，治疗不宜大寒大热，大攻大补，持久治疗。亦有突然症状加重，黄疸升高，是为病情由卫气欲入营血之候，治疗仍要以营血之法治疗，所谓急则治标之意。病情发展至失代偿期肝硬化，气血亏虚更甚，此阶段出现的症状大多为并发症，如腹水、出血，腹胀等，此时再出现黄疸，呕恶等症状则是两种情况所为，一为肝病本病，是病邪再次入营血之候，一为病体出现其他感染，是其它疾病影响到肝脏，两者均是病情危重迹象，也常常交织出现，前者因素大者，宜清营，凉血治疗，后者因素大者，则扶正抗邪，大苦大寒，大补大热均要及时应用，病情稳定后，仍宜以微寒微热，微补微泻之法调肝治疗。

现代医学应用核苷 (酸)类似物治疗慢性乙型肝炎，已经逐渐主张长时间服药。中医辨治，亦应该确定长疗程治疗法则，不宜轻易换法换方。总之，慢性乙型肝炎，其正邪交争有两条线，一为炎性活动，一为纤维化活动，前者交争之势剧，后者缓，现代医学研究变态反应有数型，缓急不同，造成的病理状况不同。目前的乙型肝炎病理机理仍有很多疑点未全部揭示，但慢性乙型肝炎一缓一急的损害模式却是临床存在的事实，否则就不能解释无症状患者逐步走向肝硬化，走向肝癌等的病变过程。此一缓一急的两条线互相影响，前者剧烈则会影响后者加深，但后者加深后，前者的病势却会变缓。也就是说，炎性活动是虎头蛇尾，纤维化是蛇头虎尾，辨证治疗要区别对待，病初重在止其势，病尾重在止其度，病初重在清散，病尾重在消散。

伤寒论对“伤寒病”的研究和后世的温病学对一系列发热性疾病的研究，都是中医理论大发展的需要与必然。慢性乙型肝炎，作为一个终身都很难治愈的疾病，其复杂性不低于张仲景面对的“伤寒病”和叶天士等诸前辈面对的“温病”。所以，简单的按脏腑辨证思路提出五六个临床证型是远远不够的，单单这一种疾病，就为中医新理论的发展提出了要求，而发展新的辨治理论也是中医学要发展的必然。

笔者基于自己多年的临床实践，试图为慢性乙型肝炎的病机，辨治搭出一个基本的框架，一个开放的、可以兼容发展的框架，这是不同于现有的非此即彼的、封闭式的辨证结构。笔者愿意抛砖引玉，希望有专家进行讨论。

［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会.病毒性肝炎防治方案 (南宁) ［J］.中华内科杂志，1984，23(5)：312-317.

［2］中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行) ［J］.1992.33(5)：39-40.

［3］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊治方案 (草案) ［J］.中国中西医结合杂志.2004.24(10)：869-871.

［4］中国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(11)：866-870.

［5］王灵台.中医药治疗慢性肝炎之我见 ［J］.中西医结合肝病杂志，2006，16(4)：193-195.