CYP2D6*10等位基因多态性对胃癌术后曲马多镇痛效果的影响

汪国香，黄丽霞，张相彩，陶 凡

曲马多因其镇痛效果确切，并且对内脏功能、胃肠道动力和胃排空影响很小，而广泛应用于腹部手术患者的术后镇痛[1]。然而其用量和镇痛效果均存在明显的个体差异[2]。遗传多态性是造成个体对药物反应差异的重要因素之一，包括人类药物代谢酶CYP450酶系的基因多态性、药物作用靶位受体的基因多态性及药物反应标记在疾病通路上的多样性。细胞色素P450酶CYP2D6（或异奎胍脱氢酶）是曲马多氧化代谢的主要同功酶[3]，CYP2D6在不同个体和种族间存在显著差异。CYP2D6*10等位基因在中国人群中最常见，其发生频率为51%～70%。CYP2D6*10等位基因是在外显子1发生单核甘酸突变(100 C＞T)，导致P34→S氨基酸取代，引起酶不稳定，代谢活性降低，进一步影响CYP2D6底物的代 谢[4]。我们于2005年6月—2006年1月，对70例胃癌术后患者进行了观察，以探讨中国人群中CYP2D6*10等位基因多态性对胃癌患者术后曲马多静脉镇痛效果的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选择70例行胃癌根治术患者，男33例，女37例；ASA I～II级。手术前均接受病人自控镇痛(PCA)装置应用和视觉模拟评分(VAS)（VAS：0分为无痛，10分为剧痛）方法的培训。排除肝肾功能障碍、严重心功能障碍、服用对心血管有影响的药物和能增强或抑制药物代谢功能的其他药物、有精神病史、癫痫病史、阿片类成瘾和严重围手术期并发症患者。

1.2 镇痛方法 70例患者均选择全身麻醉，术前咪唑安定5 mg，阿托品0.5 mg肌注。全麻诱导静脉注射异丙酚2 mg/kg、芬太尼5～6 μg/kg、肌松药维库溴铵0.1 mg/kg。气管插管后，连接麻醉机行机械通气（FiO2=1）。麻醉维持采用0.5 MAC异氟醚吸入，必要时间断静注芬太尼和维库溴铵。手术结束前30 min，静脉注射曲马多负荷剂量100 mg，接上微量持续静脉注射镇痛泵（佳士比9500，英国），药物配置：曲马多10 mg/mL，甲氧氯普胺0.3 mg/mL，共150 mL。按持续量1.2 mL/h，PCA量1.5 mL，锁定时间15 min给药，持续静脉镇痛48 h。如果镇痛不够（静息下VAS＞4），额外单次静注曲马多50 mg，至VAS＜4。

1.3 基因型分析 麻醉诱导完毕，以EDTA试管采血2 mL，在-80℃冰箱中保存。采用酚-氯仿抽提法提取DNA。CYP2D6*10采用聚合酶链反应—限制性片断长度多态性方法(PCR-RFLP)。PCR扩增反应条件为：95℃预变性5 min；95℃变性30 s、59℃退火 10 s、72℃延伸20 s，共32个循环；再72℃继续延伸10 min。上游引物为 5'-ATCATCAGCTCCCTTTATAAG-3'下游引物 5'-CTGTGGTTTCACCCACC-3'。PCR产物用Hph I酶进行酶切，以测定CYP2D6*10突变的等位基因[5]。酶切产物用1.8%琼脂糖凝胶电泳，并同时采用阳性和阴性对照。

1.4 观察指标 测定手术后2、4、24、48 h静息下疼痛程度（VAS）、血压、心率、指脉搏氧饱和度（SpO2），记录48 h曲马多用量和患者满意度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示。遗传平衡定律（Hardy-Weinberg定律）和不同性别人数采用卡方检验。不同基因型组之间一般资料和48 h曲马多用量的比较采用方差分析，疼痛评分（VAS）采用非参数检验（Kruskal Wallis H检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PCR扩增产物长度为394 bp(图1)。野生型含有一个酶切识别位点，酶切产物为323 bp、71 bp共2个片断；CYP2D6*10突变纯合子因碱基C被碱基T替换产生一个新的Hph I酶切位点，酶切产物有223 bp、100 bp、71 bp 共3个片断，CYP2D6*10杂合子则有323 bp、223 bp、100 bp、71 bp 共4个片断，如图2所示。

图1 PCR扩增产物电泳图

图2 PCR产物确切电泳图

70例中有7例因严重呕吐或出血再次手术等原因退出研究。其余63例中，CYP2D6*10等位基因频率为52.4%。根据CYP2D6*10等位基因特点，将63例分为3组：17例不携带CYP2D6*10，为I组；26例含CYP2D6*10杂合子，为II组；20例含CYP2D6*10纯合子，为III组。CYP2D6*10等位基因分布符合哈－温定律（P＞0.05）。

3组之间年龄、性别比、手术时间、身高及体重差异无统计学意义(P＞0.05，表1)；术后2 h曲马多用量3组之间差异无统计学意义(P>0.05)；术后4 h、24 h和48 h曲马多用量III组显著高于I组和II组(P＜0.05)，而I组和II组之间差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表1 3组患者一般资料和手术时间比较(±s)

表1 3组患者一般资料和手术时间比较(±s)

组别年龄(岁)体重(kg)身高(cm)性别(男/女)手术时间(min)术中芬太尼用量(mg)I组(n=17)56.5±7.9 55.2±10.5 168.3±7.2 8/9 216.6±65.3 450.9±52.3 II组(n=26)56.3±11.7 58.4±6.6 169.5±6.4 13/13 201.9±66.1 466.5±32.4 III组(n=20)52.7±11.5 56.3±10.3 167.0±6.1 8/12 215.4±68.9 451.1±43.9

表2 3组患者之间术后2 h、4 h、24 h、48 h曲马多用量比较(±s)

表2 3组患者之间术后2 h、4 h、24 h、48 h曲马多用量比较(±s)

注：与I组比较，*P＜0.05；与II组比较，△P＜0.05

曲马多用量(mg)组别I II组III组2 h 141.2±17.2 140.1±16.8 135.3±12.5 4 h 184.7±27.0 179.6±27.3 203.8±27.4*△24 h 459.5±70.3 476.8±99.2 532.7±92.6*△48 h 767.4±105.4 776.0±129.9 868.4±122.3*△

由于患者可以通过PCA给药，并且镇痛不足时额外追加曲马多，3组之间疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)。3组患者中不满意者人数I组有2例，II组有2例，III组有6例，3组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。主要副作用是恶心、呕吐，术后48 h，这些副作用的发生率15%，3组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

曲马多是一种新型强效非吗啡类激动型阿片类受体镇痛药，它为一消旋体混合物，主要代谢为O-脱甲基曲马多(M1)和/或N－脱甲基曲马多(M2)，其中M1是主要的代谢产物，并具有镇痛作用。M1较母药具有更强的μ-受体亲和力，大约是曲马多本身的200倍，M1比曲马多本身更具镇痛效应[2]。曲马多的I相代谢由细胞色素P450(CYP)酶参与，其中CYP2D6对曲马多O-脱甲基起主要作用。

CYP2D6在不同个体和种族间存在显著差异。根据CYP2D6酶活性，人群中可分为三种表型：慢代谢型(poor metabolizer,PM)、快代谢型(extensive metabolizer,EM)和超快代谢型(ultra-rapid metabolizer,UM)。PM的发生率在亚洲人群为0～1%，欧洲高加索人群为10%，导致高加索人群中PM表型的主要是CYP2D6*3和CYP2D6*4等位基因[6-7]。CYP2D6*3和CYP2D6*4等位基因在中国人群中发生频率较低，而CYP2D6*10等位基因在中国人群中最常见。因而在中国人群中，CYP2D6*10较其他引起酶活性缺失的CYP2D6突变等位基因具有更重要的临床意义，可能在某些药物的代谢方面起重要作用[4]。本研究结果显示，CYP2D6*10等位基因频率为52.4%，与以往文献报道相一致。

据报道，健康志愿者给予单次剂量曲马多，与携带CYP2D6野生型的健康者相比，携带CYP2D6*10基因型的健康者中曲马多血浆半衰期（t1/2b）明显延长[8-9]，表明P34S氨基酸替换导致曲马多清除率下降。Stamer等[10]发现，在高加索人群中，曲马多的药效学与CYP2D6基因多态性相关，证实了曲马多镇痛效能的下降与药物基因组学差异有关。需要反复给大剂量曲马多的患者中，CYP2D6慢代谢者比例显著增高。而在亚洲人群中最常见的CYP2D6*10基因型在300例高加索患者中未发现。

本研究结果显示，不仅只有CYP2D6*3、*4、*5和*6等位基因缺陷导致曲马多疗效的差异，CYP2D6*10也能使CYP2D6编码的蛋白质活性降低，从而使曲马多镇痛效能减弱，这也是曲马多术后镇痛存在个体差异的主要原因之一。由于受诸多因素影响，本研究没有进行曲马多及其代谢产物M1的血药浓度检测。进行曲马多及M1的血药浓度检测也许能更直接地说明CYP2D6*10对曲马多代谢的影响，我们将在今后做进一步的研究。

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