慢性胰腺炎的中西医结合个体化阶梯性治疗

崔志刚，崔乃强，张大鹏，赵二鹏，郑 云，幺国旺，吴咸中

慢性胰腺炎是胰腺组织持续进行性的炎症疾病，以不可逆的胰腺形态改变为特征，导致慢性腹痛和内外分泌功能的不足，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全为主要症状,可并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成，患者生活质量明显下降，寿命缩短，晚期甚至出现癌变等一系列并发症[1]。

慢性胰腺炎发病率在全世界范围内呈上升趋势[2]，目前还没有以循证为基础的治疗建议[3]。我们于2007年10月—2009年10月，对187例慢性胰腺炎患者采用中西医结合个体化阶梯性方案治疗，现总结如下。

1 临床资料

全组共187例，男144例，女43例；年龄17～72岁，平均48.7岁，病程2～10年，平均3.6年。按照发病原因分类，胆源性因素71例（38%），酒精性65例（34.8%），胆胰管合流部异常及胰腺分裂18例（9.6%），其他原因33例（17.6%）。临床表现见表1。全组均行超声或内镜超声(EUS)、计算机断层扫描成像（CT）、胰胆管影像学检查如内镜逆行胰胆管造影技术（ERCP）和磁共振胰胆管成像技术(MRCP)等检查确诊。根据病因并结合影像学特征，分为6种类型，其中单纯性慢性胰腺炎49例，可见胰腺萎缩或区域性肿大，B超检查胰腺可见不均匀以及间断的强回声。伴有胆源性因素者71例，如胆囊炎、胆囊结石、胆管结石。胆胰结合部异常者18例，如胆胰管合流异常、十二指肠乳头狭窄等。主胰管扩张伴结石者29例。胰腺钩突部结石伴钙化者12例。胰头肿块型慢性胰腺炎6例。

表1 187例慢性胰腺炎患者发病和诊断情况

2 方法

2.1 非手术治疗 包括控制饮食（低脂饮食和少量饮食）、戒酒戒烟、胰酶制剂的替代治疗、止痛药物、非甾体类抗炎药物等。

2.2 中药治疗 是各类型慢性胰腺炎患者的基础治疗，贯穿整个治疗过程。采用中药清胰汤加减，主要组成：柴胡、黄芩、胡连、白芍、木香、元胡、大黄等，1剂/d，每剂两煎，早晚各1煎。根据辨证，气滞重者加用川楝等，湿热重者加用栀子、藿香、佩兰等，血瘀重者加用丹参、赤芍、郁金等。用以清热化湿、活血理气、健脾和胃，改善消化功能。

2.3 内镜治疗 主要用于胆胰结合部异常的慢性胰腺炎，并且非手术方法不能缓解症状的患者，其主要适应证和具体治疗方法见表2。

表2 胆胰结合部异常的慢性胰腺炎内镜治疗适应证和方法

2.4 开放性手术治疗 适应证包括疼痛、药物及其他非手术方法不能治愈者，胰管狭窄，胆管梗阻，十二指肠梗阻，胰腺假性囊肿，胰瘘，可疑的胰腺肿块，慢性胰腺炎合并胰腺癌等[4]。主要术式及适应证见表3。

2.5 效果评价 于治疗前和治疗后随访1年，进行Izbicki疼痛评分[5]，即疼痛的频率、疼痛的强度、镇痛药的使用情况以及因疼痛导致的工作受限情况。其范围为0～100，评分越高代表疼痛程度越大。

表3 慢性胰腺炎开放性手术适应证和方法

治疗后疼痛减轻程度：（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。微效：0～25%，轻效：25%～50%，中效：50%～75%；显效：75%～100%。有效率计算中效和显效的和。

2.6 统计分析 数据分析采用SPSS 11.0软件包进行处理。计量资料以(±s)表示,采用t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

全组患者经中西医结合阶梯性个体化治疗后，疼痛症状均明显减轻。6例胰头肿块不能排除癌变的，行胰十二指肠切除术，其中1例术后出现MODS，经治疗痊愈，2例经病理组织学检查确诊为胰腺癌。治疗前后疼痛评分比较见表4，疼痛缓解程度比较见表5。

表4 187例慢性胰腺炎治疗前后Izbicki疼痛评分比较(±s)

表4 187例慢性胰腺炎治疗前后Izbicki疼痛评分比较(±s)

注：与治疗前相比，*P＜0.05

n组别单纯性慢性胰腺炎单纯胆源性因素慢性胰腺炎胆胰结合部异常慢性胰腺炎主胰管扩张伴结石胰头及钩突部结石胰头及钩突部可疑肿瘤49 71 18 29 14 6治疗前26.63±7.03 31.90±9.94 53.01±15.35 82.07±10.48 85.36±10.82 77.50±12.94治疗后6.73±4.73*7.75±5.00*13.01±6.67*12.41±8.82*13.93±0.77*11.67±8.16*

表5 187例慢性胰腺炎治疗后疼痛减轻程度

4 讨论

在慢性胰腺炎病因的确定、发病机制的研究以及治疗方法的选择上，一直都是研究的重点问题。慢性胰腺炎治疗的主要目的是缓解疼痛、解决并发症。鉴于临床特征的复杂性，迄今对该病的治疗尚未达成一致。有的医生倾向于长期的药物治疗，有的则提倡内镜介入治疗或开放性手术治疗，即便在内镜和手术的首先选择上也同样存在分歧。为此，我们首先提出根据病因并结合影像学特征，将慢性胰腺炎分为6个临床类型，并在此基础上提出“慢性胰腺炎中西医结合个体化阶梯性治疗”的方案，即在中西医结合非手术治疗贯穿整个病程的基础上，根据不同病因、病程发展不同阶段及临床表现，给予相应的个体化治疗。

4.1 中西医结合非手术治疗 包括控制饮食（低脂饮食和少量饮食）、戒酒戒烟、胰酶制剂的替代治疗、止痛药物、非甾体类抗炎药物。低脂饮食、少食多餐是为了减少胰腺消化酶分泌，但同时也要限制蛋白质的摄入，因为蛋白质消化分解后的氨基酸同样会刺激胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）的分泌，进而刺激胰酶的分泌，加重疼痛。酒精性因素是CP的一个主要病因，酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺对CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，导致小胰管内蛋白栓形成，引起胰管阻塞并发生钙化，腺泡萎缩、小导管周围炎症浸润并发展至纤维化。因此酒精性或非酒精因素慢性胰腺炎都应该禁止饮酒，这已经作为我们长期治疗过程的组成部分。胰酶制剂主要是胰液素和胰脂肪酶，可以缓解脂肪泻和吸收障碍，同时可通过该药减少CCK的释放，从而进一步减少胰腺消化酶的分泌，在治疗中也起一定程度的止痛作用。

慢性胰腺炎属于中医“胃脘痛”、“腹痛”、“泄泻”“痞证”、“癥瘕积聚”等范畴，与该病相关的临床表现及证治的论述散见于脾心痛、肝脾郁热、腹痛、胁痛、结胸、内痈、痰凝血瘀、癥瘕积聚等篇章之中[6]。该病病因病机的认识，中医学普遍认为，湿与热为本病之主要病因，而湿与热之生多归结于饮食不节，恣食肥甘酗酒，伤及脾胃，蕴久而成，而此病反复发作，脾胃虚弱，肝气横逆而致气血凝滞，故治疗上多选用清热化湿、健脾和胃、疏肝理气、活血化瘀的药物治疗，与现代医学重视病因治疗相吻合。20世纪80年代中期，人们开始研究并逐渐认识中医辨证施治在慢性胰腺炎症状改善方面的作用,并且以柴胡汤为代表的方剂对胰腺纤维化的抑制作用已经受到人们的重视。由于胰腺纤维化贯穿慢性胰腺炎整个病程，因此抑制胰腺组织纤维化的中药也应该与其他的治疗方法相结合，贯穿治疗的始末。我们采用中药清胰汤加减对单纯性慢性胰腺炎进行治疗，尤其对有急性发作者，获得了较满意的临床疗效。在胰腺发生不同程度纤维化时，某些中药可能对纤维化进程有一定抑制作用，并可增加胰腺外分泌功能[7]。因此，中药不但能改善患者消化功能，还有助于在解除胰腺导管梗阻后冲刷其中蛋白栓子和已形成的结石。

4.2 内镜治疗 在慢性胰腺炎中，内窥镜治疗的目的在于缓解胰管梗阻以减轻胰管内压力、引流液体积聚，同时可以缓解疼痛；对于胆源性因素和胆胰结合部异常的，均可通过内镜治疗。

根据本研究中对慢性胰腺炎的临床分型，我们对经过中西医结合非手术治疗效果不明显的，并且胆胰结合部异常的患者，在继续中药治疗的基础上，进行内镜治疗。慢性胰腺炎中发生于胰头部位的胰管狭窄或胰管结石，可以通过内镜下胰管括约肌切开术、胰管扩张术、胰管支架术、胰管取石术/碎石术等，解除胰管梗阻以降低胰管内压力，达到缓解疼痛的目的。对于引起慢性胰腺炎的不十分复杂的胆道疾患，也可考虑采用内镜治疗的方法，包括胆管网篮取石术、胆管内支架治疗，起到去除胆源性病因的目的；对于十二指肠乳头狭窄或SOD，亦可经EST治疗，此类方法同样可以起到通畅胰液引流的作用。在一项1 000例患者的大宗病例研究中，内镜治疗后的随访发现65%有胰管狭窄或结石的患者腹痛情况明显减轻[8]。我们的研究结果也表明，对于胆胰结合部异常的慢性胰腺炎，经中药联合内镜治疗后，疼痛症状均有明显改善。

胰管结石在慢性胰腺炎中约占20%～60%，是该病急性发作和慢性腹痛的原因之一。内镜下胰管取石的效果与结石大小、位置和数目关系较大，即直径＜1.0 cm、数目不超过3枚以及胰头或胰体的结石，可通过内镜治疗[8]。取石的成功率还与其所在胰管形态有关,没有狭窄的胰管内结石取出成功率可以达到90%,如果结石位于严重狭窄胰管远端或者合并胰腺炎性包块、假性囊肿压迫胰管,取石成功率可能只有40%[9]。如果出现内镜无法解决的情况，以及内镜治疗后仍反复发作的，则进入阶梯性治疗的下一步骤，即开放性手术治疗。

4.3 开放性手术治疗 有随机对照研究结果显示，有疼痛症状的梗阻性慢性胰腺炎经过内镜或开放性手术治疗后，短期（一般为2年）内的Izbicki疼痛评分均显著下降，身体健康状况明显改善,但经过长期随访发现开放性手术治疗后的远期止痛效果要好于内镜治疗的方法[10-11]。目前对于慢性胰腺炎的治疗集中于疼痛症状和最终出现的并发症，而周围神经炎症和胰管内高压又是上述问题的病理基础，因此开放性手术治疗该病的基本原则也就是引流和切除。另外，鉴于我国该病中的胆源性因素所占比重较大，开放性手术治疗指征中还应包括内镜无法解决的胆道疾患，以去除此类慢性胰腺炎的病因，预防或延缓胰腺炎症的发展。

随着慢性胰腺炎长期发展，会在胰头部出现炎性肿块，加重胰管梗阻；胰腺组织纤维化也会影响到胰腺的邻近器官，最常受累的就是胆总管胰腺段。在胰头慢性炎症肿大包裹胆总管或纤维化累及到胆总管胰腺段时，就会出现胆总管梗阻、扩张、肝功能异常。如果反复发作胆道感染、梗阻性黄疸等症状时，就需要开放性手术治疗。

Anderson等人[12]的研究显示，胰头局部切除伴或不伴胰管引流、保留十二指肠的胰头切除术，均可以达到胰十二指肠切除术的效果，而且并发症发病率和死亡率比后者要低。胰头局部切除的方法治疗疼痛的效果最好，危险最小。另外胆源性因素导致的慢性胰腺炎，也应行开放性手术治疗，去除诱发因素。根据我们个体化、阶梯性治疗方案，对于合并胆道疾病及胆胰结合部异常的慢性胰腺炎患者，行腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊切除，去除诱发因素，或行胆胰分流手术，既解决了胰头炎症对胆总管的影响，又阻断了胆汁对胰腺的长期刺激。

另外有研究表明，慢性胰腺炎患者患胰腺癌的风险较之正常人群明显增高，每年累积癌变率约为0.2%[13]。但在胰腺慢性炎症基础上癌变时，其纤维化基质在影像上很难与慢性胰腺炎的纤维化相鉴别，而活组织病理检查往往也会出现假阴性。所以对于可疑胰腺癌变者，应按照胰腺癌的标准行胰十二指肠切除术，并应争取手术切除胰腺的范围足够大，以保证胰腺断端切缘的癌细胞阴性。本组2例系典型慢性胰腺炎伴有胰腺结石患者，迁延数年，已发生癌变，切除时发现慢性炎症纤维性病变、粘连与癌性浸润，造成手术极大困难，并可因此失去根治机会，应予重视。

由于慢性胰腺炎病因众多、发病机制复杂，临床表现多样，导致了治疗方法各异，效果参差不齐。我们研究中首先提出了“中西医结合个体化阶梯性治疗方案”，根据患者不同病因、不同临床表现和不同病程阶段，给予相应的针对性治疗，并在坚持“缓解疼痛、控制炎症发展和治疗并发症”的原则同时，以中药清胰汤作为病程各阶段治疗的基础，用中西医结合的方法治疗慢性胰腺炎，效果显著。由于研究期限原因，对于患者生活质量改善情况和治疗对胰腺内外分泌功能的影响方面，尚在继续随访中，是本研究需要进一步完善之处。

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