甲状腺功能亢进术后复发再手术治疗

郭金亮 李 磊

河南汝阳县大安乡卫生院 汝阳 471211

甲状腺功能亢进术后复发再手术治疗

郭金亮 李 磊

河南汝阳县大安乡卫生院 汝阳 471211

目的探讨甲状腺功能亢进症(简称甲亢)术后复发的原因，再手术治疗的适应证及手术方法。方法回顾性分析46例甲亢术后复发再手术治疗的临床资料。结果全组随访1～5 a，经再手术全部治愈，无甲亢再复发或甲状腺功能减退。并发症发生率23.91%。结论腺体残留过多是甲亢术后复发的主要原因，有选择再手术是治疗甲亢术后复发的有效方法。术中仔细解剖可避免损伤喉返神径和甲状旁腺，还可预防大出血的发生。

甲状腺功能亢进症;复发;再手术

已证明手术治疗甲状腺功能亢进症有肯定疗效。但术后复发率是困扰临床的重要问题，有文献报道为4% ～5%［1］。若再手术容易损伤神经、血管、气管，造成不良后果。为此，主张术后复发甲亢患者首选保守治疗，在保守治疗无法控制症状或有压迫症状时，可考虑再手术治疗。2000-01～2010-01我们对甲亢术后复发、经过药物治疗效果欠佳或不能耐受不良反应的患者，施行再次手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组甲亢患者46例，男10例，女36例;年龄20～62岁，平均(36.26±8.38)岁。首次手术在我院者19例，在外院者27例。首次术后症状复发时间1.3～10 a，平均(5.32±2.54)a。复发后均服用抗甲状腺药物治疗，效果欠佳者32例，骨髓抑制致白细胞、血小板减少和贫血者10例，气管受压者4例。甲状腺功能检查:血T3、T4均有不同程度升高，21例有不同程度的突眼征，2例合并甲亢性心脏病，5例双侧甲状腺Ⅲ度肿大，13例单侧甲状腺Ⅱ度肿大，其余为双侧甲状腺Ⅱ度肿大。脉率＞105次/min;基础代谢率20%～30%10例，30%～60%30例，67%6例;再次手术距首次手术时间为1.5～9.6 a，平均7.1 a。

1.2 手术方法 (1)术前准备:严格术前准备，确保手术安全，防止术后甲状腺危象的发生。术前应进行全面的身体检查，检查心血管功能和肝肾功能，明确有无合并肝脏、心脏损害;颈胸部X线片和CT检查，了解甲状腺与周围组织器官的关系;喉镜检查声带功能;测定血钙、磷，了解甲状旁腺功能情况。本组经上述检查，40例口服抗甲亢药物控制了症状;另6例因不能耐受抗甲亢药物，采用碘剂与普萘洛尔合用，普萘洛尔服用剂量视病情轻重而定，10～40 mg/次，1次/6 h，服用4～7 d后脉率降至正常水平。注意普萘洛尔最末一次口服要在术前1～2 d。2例因心率快而加服心得安控制甲亢症状，加服碘剂准备。术前患者脉率维持在80次/min左右，基础代谢率＜20%，情绪稳定，症状改善，血压、血糖控制在正常范围时，即为手术时机。术前1 d晚上服安定5 mg，术前30 min肌内注射鲁米那钠0.1 g。对术中术后可能发生的问题，要做到充分估计及预防。(2)手术方式及术中情况: 46例患者均在局麻下手术，手术切口按原颈部弧行切口两侧延长。28例行双侧甲状腺次全切除术，13例行右侧甲状腺次全切除术，一侧甲状腺次全切除加对侧甲状腺部分切除术5例。从腺体外侧分离腺体和组织的粘连，贴近腺体结扎血管，不显露喉返神经，视病情轻重来决定甲状腺残留量，一般在4～6 g［2］。术中情况，见甲状腺与周围组织粘连明显，表面较多迂曲血管，创面易渗血。术中40例(86.96%)均属首次手术甲状腺组织保留过多所致，其中24例甲状腺后外侧周围解剖结构完整;10例表现为甲状腺上极组织残留过多，甲状腺上极血管未予结扎;6例甲状腺下极静脉血管完好。(3)术后处理术后继续服用复方碘液，第1天15滴/次，3次/d，以后逐日递减1滴/次，直至5滴/次为止。术前采用普萘洛尔准备者，继续口服普萘洛尔4～7 d。术后3 d连用氢化可的松200 mg静滴。同时严密观察呼吸、创面引流液和精神状态情况。术后予口服干甲状腺素片30～60 mg/d，连服6～12个月。

2 结果

术中发现40例有上次手术切除甲状腺范围减少征象。本组术中保留的双侧残留甲状腺腺体组织为4～6 g。并发症发生率为23.91%，其中，发生甲亢危象前兆2例，经妥善处理转危为安;暂时性甲状旁腺功能低下7例，静脉注射10%葡萄糖酸钙10～30 mL和加入5%葡萄糖250 mL合用，1次/d，连用4 d后症状消失;喉上神经损伤2例，1个月后恢复。所有患者均不需要输血，且无术后出血，也无切口感染及积液发生。本组病例全部治愈出院。出院后嘱患者定期复查T3、T4，电话随访1～5 a，无甲亢复发及甲状腺功能减退现象。

3 讨论

甲亢术后复发因素较多，手术时残留甲状腺组织过多是首要因素［3-4］。本组46例中发现40例(86.96%)系首次手术甲状腺组织保留过多所致，其中24例甲状腺后外侧周围解剖结构完整;10例表现为甲状腺上极组织残留过多，甲状腺上极血管未予结扎;6例甲状腺下极静脉血管完好，支持相关研究结果。这一结果提示甲亢首次手术时应准确把握腺体的残留量。相关研究显示［2］:残留腺体量＜3 g者，甲状腺功能低下发生率高。7～9 g者甲亢复发率增高。而4～6 g者，复发率和甲状腺功能低下均低。因此，残留腺体量以4～6 g为宜。对于难以估计的情况，不必太多顾虑可能发生的甲低，多切一些甲状腺组织而避免术后复发也是合理的［3］，只要保留少量甲状腺组织，即使发生甲低亦多属暂时性，而且甲状腺素的替代治疗有效，且无严重后果。

甲亢术后复发再手术时，因局部解剖层次欠清，腺体大多与周围有明显粘连，神经及血管走向亦受到影响，手术操作难度较大，术中容易损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺及大出血。因此，应高度重视，并有充分的思想准备。术者必须具备丰富的甲状腺外科经验和娴熟的操作技巧。再手术的方式应根据术中所见甲状腺形态而定。一侧甲状腺弥漫性肿大，另一侧体积与甲状腺保留量相当者，可完全切除或次全切除肿大一侧的腺叶;双侧甲状腺弥漫性肿大，则行双侧甲状腺次全切除;有结节性病变存在时，应尽量切除全部结节。严重粘连时应沿甲状腺包膜细心分离，密切注意颈内静脉，避免损伤引起大出血。分离中导致的小血管出血，钳夹后电凝止血以保持术野清晰。在后侧和内侧分离时需谨记喉返神经容易损伤的危险区［5］，不显露喉返神经和甲状腺背侧，行甲状腺包膜内切除［6］，尽量多保留后外侧包膜。术中还应注意分辨甲状旁腺组织，切除标本仔细检查，发现误切应及时回植，避免术后甲状旁腺功能低下的发生。

综上所述，手术治疗术后甲亢复发虽然在手术操作上有一定难度，但可以切除致病的甲状腺组织，祛除病因，较药物治疗及放射性131I治疗有着省时、可靠的特点。术前只要从认识上重视，严格术前准备，术中仔细慎重操作，适度地保留甲状腺组织，就能达到预期的治疗目的。

［1］陈斌，陈腾.甲状腺功能亢进术后复发再手术治疗的分析［J］.第二军医大学学报，2004，25(3):310-311.

［2］谭天林.甲状腺功能亢进症术后复发的再手术治疗［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(2):83-84.

［3］刘沅丰，杨柳，谭达成.甲状腺功能亢进症术后复发的再手术治疗［J］.中国普通外科杂志，2003，(12)10:733-734.

［4］梁伟雄.甲状腺功能亢进症术后复发的再手术治疗［J］.中华普通外科杂志，2002，17:616-617.

［5］杨春明.甲状腺功能亢进症外科治疗的一些问题［J］.中国普通外科杂志，1999，8(5):323-325.

［6］孙洁.原发性甲亢术后复发的原因及处理［J］.山东医药，2002，42(22):70.

(收稿 2011-03-19)

【中图文分类号】 R581.1

A

1007-8991(2011)04-0026-02