胸腔镜胸骨支撑矫形术治疗漏斗胸17例临床分析

林庆胜 吴秀华

河南濮阳市油田总医院胸心外科 濮阳 457001

胸腔镜胸骨支撑矫形术治疗漏斗胸17例临床分析

林庆胜 吴秀华

河南濮阳市油田总医院胸心外科 濮阳 457001

漏斗胸;胸腔镜;胸骨支撑矫形术

漏斗胸是一种常见的胸壁畸形，手术矫形是唯一有效的治疗方法。对有呼吸循环系统症状，发育受到影响或胸廓畸形严重，对外观影响较大，导致心理受到影响者均应及时手术。传统上多采用胸骨翻转术和胸骨抬举术或胸肋抬举术进行矫治，但这些术式均存在创伤大，需切除部分畸形肋软骨或胸骨，切断和分离前胸壁附着肌肉和肋间肌，严重影响外观，并且术后复发率偏高等缺点，不能满足患者对美容及微创的要求。1998年Nuss等［1］首先报道了无需截骨的微创手术矫治小儿漏斗胸的方法，取得满意疗效，并得到国际同行的认可和推荐。2008－01～2010－12我科共行胸腔镜胸骨支撑矫形手术治疗小儿漏斗胸17例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男13例，女4例;年龄4～15岁，平均7.5岁。除常规检查外，所有患儿术前均行胸部CT及心脏超声检查，以评价漏斗胸严重程度、胸腔脏器受压情况及有无合并心脏畸形。并测量患儿的胸横径，预先选择合适的肋骨矫形板以备用。4例有临床症状，2例为轻微活动后胸闷、气促，2例反复发作呼吸道感染。

1.2 手术方法 术前用软尺测量患儿腋中线间距离，选择合适尺寸的钢板，用折弯器将钢板折弯成弓状，弧度与预设抬举高度一致。手术在全身麻醉单腔气管内插管下进行。仰卧位，上肢外展90°，暴露双侧腋下。分别在两侧腋中线胸骨最凹陷处水平做两个1.5cm长的小切口。右侧切口下方1～2个肋间置入镜鞘，置入0°(或30°)镜监视。在麻醉配合下，通入持续CO2气流使肺塌陷。在两侧切口沿皮下(或肌下)向正中方向做隧道到达凹陷边缘最高点，此点是钢板穿入和穿出肋间的位点。通过右侧隧道用血管钳在凹陷右侧边缘最高点钝性穿过肋间肌，进入胸膜腔，并做钝性扩张。将引导器沿此隧道进入，胸腔镜监视下分离胸骨后方，缓慢向前通过胸骨最下陷处，在对侧凹陷边缘最高点穿出肋间，使两侧隧道相通，穿通器在对侧隧道穿出。退出引导器，将导引索带穿过。在索带的导引下，将钢板在胸骨后方穿过，在另一侧隧道穿出。钢板穿入时弓面朝向后方，放到位置后将其翻转180°，使钢板凸面朝上，将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状，钢板两端上固定钢板，使局部成“T”形。将固定器缝合固定在肌肉筋膜，在胸腔镜下观察钢板位置满意，无明显出血，用水封管道接镜鞘通气孔，进行膨肺胸腔排气后拔出镜鞘，必要时放置胸腔引流管，缝合肌层及皮肤。术后常规给予镇痛泵。术后2个月恢复正常活动，2～4 a去除置入物。

1.3 疗效评价 复查胸部正、侧位X线片，测量手术后胸骨凹陷情况。矫形效果分4个等级:优良:达到对称性矫正，无残余胸骨凹陷。良好:达到或未达到对称性矫正，残余胸骨凹陷程度小于术前的20%。一般:残余胸骨凹陷程度为术前的20%～50%;较差:残余胸骨凹陷大于术前的50%。

2 结果

本组17例患儿均顺利完成手术，无手术死亡。术中平均失血量＜50 mL。术后疼痛时间4～7 d。平均手术时间45 min(30～75 min)。术后平均住院10 d(8～14 d)。13例未放置胸腔闭式引流管，4例放置引流管。3例患儿术后气胸，其中1例少量气胸经穿刺抽气后消失，2例置胸腔闭式引流。3例患儿术后出现胸腔积液，其中2例为胸腔积血，1例为非炎症渗出，经穿刺或置管引流治愈，无其他并发症发生。目前已有8例患儿已取出置入物，矫形效果优良。其余9例钢板无移位，无伤害事件发生，仍继续随访中。

3 讨论

漏斗胸是指形成前胸壁的胸骨、肋软骨及肋骨的一部分向脊柱方向呈漏斗状凹陷的一种先天性畸形，重症者多伴发心、肺及脊柱压迫症状，是小儿最常见的胸壁畸形，占小儿胸廓畸形的90%以上。发病率0.1%～0.3%，男性多于女性，约为4∶1，90%在出生后1 a内发现。

漏斗胸分对称性和非对称性，CT可以较好的进行漏斗胸漏斗对称性估计［2］。广泛对称性的漏斗胸，尤其合并扁平胸，是Nuss手术的最佳适应证，因为广泛对称的漏斗胸不论年龄大小，胸骨与肋软骨之间没有非常大的角度，便于支架将其撑起，扁平的胸廓会变得饱满。非对称性漏斗胸普遍接受的发病机制是胸廓两侧肋软骨不平衡性生长。其发生率占手术病例的45%～65%，且通常右侧凹陷较深，且陡，伴胸骨向右前旋转。随着病情的加重，整个胸廓失去正常形态，表现为严重的扁平胸，甚至胸廓发育不良［3］。随着Nuss手术操作技术水平的提高，非对称性漏斗胸经改良已在临床上得到了开展和普及［4－5］。

Nuss手术被称为微创漏斗胸矫正术，由于该手术不需前胸壁切口，不切除肋软骨和胸骨截骨，操作简单、微创、手术时间短、出血少、恢复快、矫形效果好，在20世纪90年代末已广泛应用于欧美等国家，并在近期成功地将内镜技术与Nuss的方法相结合，使得手术对病变胸廓的损伤及重建后胸廓生长发育的影响减少［6］。Nuss手术有较好的早中期效果，国内曾骐等［7］也采用Nuss方法对漏斗胸患者实施矫正手术取得了成功，近年来，该技术同样受到国内广大患者和医务人员的青睐。

与传统的手术相同，胸腔镜胸骨支撑矫形术术后可发生气胸、内固定支架移位、出血、过敏反应、胸腔积液、术后感染等并发症，但发生率明显低于传统手术。本组气胸发生3例，经胸腔闭式引流后痊愈。内固定松动并不少见，主要与术后过早剧烈活动、患者年龄过大、畸形严重、胸壁僵硬对内固定支架压力过大等因素有关。Uemtra等［8］提出对术后内固定支架的判定标准:肋弓矫形板与胸骨垂直为优，旋转角度＜45°为良，旋转达90°为差。严重的支架移位即意味着手术失败。对于失败的漏斗胸常需要再次手术治疗。

［1］Nuss D，Kelly R，Croitoru D，et al.A 10 years reviewof a minimally invasive technique for the correction ofpectus excavatum［J］.JPediatr Surg，1998，33:545－552.

［2］Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(1): 289－295.

［3］ Fonkalsrud EW.Open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection［J］.Ann Surg，2004，240 (2):231－235.

［4］曾骐，彭芸，贺延儒，等.手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告)［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20(4):223－225.

［5］高亚，段怡涛，郭新奎，等.非对称型漏斗胸微创手术的探讨［J］.西安交通大学学报(医学版)，2005，26(3): 300－303.

［6］Hosie S，Sitkiewics T，Petersen C，et al.Minimally invisave repair ofpecuus excavatum－the Nuss procedure.A curopeanmulticentre experi－ence［J］.Eur JPediatr Surg，2002，12(4):235－238.

［7］曾骐，彭芸，贺延儒，等.手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告)［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20(4):223－225.

［8］ Uemura S，Nakagawa Y，Yoshida A，et al.Experience in 100 caseswith Nuss procedure using a technique for stabilization of the pectus bar.Pediatr Surg Int，2003，19(3): 186－189.

(收稿 2011－03－12)

【中图文分类号】 R655

B

1007－8991(2011)04－0062－02